一線天
2021年8月刊
內部刊物
第193期
企業精神：愛國 ?創業 ?求實 ?奉獻
主 編：董立印
副 主 編：宋超
編 輯：陶然
主辦單位：綜合管理部
投稿熱線：25941644
投稿郵箱：769264518@qq.com
目錄
CONTENTS
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作業區簡訊
黨群之窗
一線風采
一線故事
明星班組
美文賞析
健康有道
安全講堂
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夏至以來，溫度持續高溫，作業三區技術部結合單位生產實際，合理安排，狠抓落實，提出了“關鍵在領導，重點在運行，要害在現場”的生產管理理念，全力迎戰“秋老虎”，有效遏制了高溫酷暑對生產帶來的不利影響。
強化責任引領，營造全員上產氛圍。技術部加大上產氛圍營造力度，切實把上產活動目標及具體工作安排宣傳到每一個崗位上、每一名干部員工心中，提高干部員工產量意識，將產量壓力化為動力、措施和辦法。同時，特別注重引導黨員干部把上產一線作為強作風、樹正氣、作表率的“主陣地”，在各自的責任區內跟班勞動抓示范，技術人員與生產負責人整日奔波在生產一線，每天早會安排當日生產工作，現場督導工作，及時處理生產中發現的各種問題，不滯后，不延誤，帶領整個管理站員工為上產擔當好護理職責。
作業區簡訊
作業三區全力奮戰高溫天氣
強化生產運行，加快主動上產步伐。該區技術部結合生產特點，在生產組織上，按照早安排、細落實、勤檢查、穩運行、嚴管理的“五字”生產管理要求，合理部署，有序推進，并針對今年生產出砂較往年嚴重，部分穩產的油井不斷出現載荷變化等現象，充分發揮員工聰明才智，不定時、不定點召開氣井分析會，重點加強群挖措施的實施，把措施增氣作為奪氣上產的突破口，認真分析氣井資料，對重點井、出砂井、高粘度井反復摸排，積極尋找措施潛力點，崗位員工主動加密出砂井、高粘度井監控頻次有效掌控上產主動權。
強化基礎管理，夯實雨季上產基礎。該區技術部注重現場隱患的排除，從員工崗位職責執行、生產區域的關鍵裝置、要害部位、危險物品、重點施工作業以及設備設施管理入手，全面排查存在的風險隱患，限期定人進行整改，徹底消除各類隱患，把好安全關口。在此基礎上，以提升員工標準化操作水平和安全生產為抓手，開展“應急演練+技能培訓”為模式的應急演練，對演練的效果、動作要求等方面，員工與安全管理人員共同評價，共同完善應急預案，滿足實際安全生產和增油上產的需要。
文/韓麗娟
凝聚全員智慧和力量
面對嚴峻的產量形勢，作業三區瞄準目標，積極行動，充分發揮兩級組織優勢，層層召開動員會，做到三清：兩級組織目標清；管理干部責任清；基層員工意義清，把全員思想和行動統一到奪油上產的中心工作上來，統一到為采油廠、為自己的利益而戰的行動上來，凝聚全員智慧和力量，掀起比干勁、作貢獻的反攻上產熱潮！
下半年，作業區原油生產目標日均513噸，雖然存在差距，但我們要變壓力為動力、變動力為潛力。作業區將倒排指標、倒排產量運行，進一步明確主攻方向、助力新井投產、強化組織運行，加快各項工作的推動落實，確保產量受控運行。重點做好以下三方面工作。
作業區簡訊
一、明確主攻方向，提高老井能力。老井產量是作業區安身立命之本，是責無旁貸，義不容辭必須完成的。一是加快措施增產，通過轉變挖潛思路、精細研究、立足措施選井模型，努力提升措施效果。重點開展以培植提液、剩余層挖潛、找堵水和儲層改造等措施，計劃每月實施油井措施4-5口，增加能力15噸。二是抓實老井穩產，針對上半年老井自然遞減大的問題，深入開展井組及單井分析，重點針對潛力大的井組，以完善注采井網、層間治理的水井治理工作和大范圍開展周期注水的穩產工作為主體，計劃每月實施水井調配40井次，力爭將作業區老井月遞減控制在10噸以內。三是強化管理上產，發揮兩級技術人員的優勢，每天針對油水井管護、無形上產的潛力進行研究、跟蹤、調整，確保降低躺井，發揮最大效益；繼續試驗、推廣稠油井降粘措施，控制地下摻水，最大限度發揮油井潛力，月度維護井控制在11口以內，每月無形上產增油實現231噸以上。
二、助力新井投產,提高整體效益。下步新井主戰場將在沈家鋪油田，作業區積極做好新井投產配合工作，做到水井泄壓及時、鉆井、試油過程密切跟蹤、穩產工作超前安排，確保新井高產長效。
三、強化組織運行，提高生產時率。面對目標，行動是最好的詮釋。一是組織優。嚴格按照方案潛力，優化組織運行；二是措施實。重點工作做到有人推動、有人監控，堅持日跟蹤、周總結，做到日事日畢。同時密切關注天氣變化，超前做好生產組織；三是考核嚴。嚴肅上產期間的檢查考核，形成安排—落實—考核的閉環管理。通過強化運行，確保生產時率由上半年的95%升至96%以上。
作業三區284名員工將以咬定青山不放松的韌勁，筑牢安全環保屏障；以時不我待的精神，做細做實提質增效；以踏石留印、抓鐵有痕的工作熱情，全力投入奪油上產工作中，堅決打贏奪油上產攻堅戰，為采油廠反攻上產貢獻最大的力量。
文/趙冰
第三采油作業區黨總支把黨史學習教育及“轉觀念 勇擔當 高質量 創一流”主題教育活動融入生產經營全過程，學用結合，形式多樣，“四個貼近”提效果，使這一個工作入腦、入心、見實效。
一、貼近黨員需求，多頭并進重效果
興趣是最好的老師，該作業區黨總支把學黨史學習作為凝聚人心，提升黨員責任的重要一環。引導黨員帶著興趣學。把黨史中黨員感興趣的片段為“點”，由點及面有針對性的開展學習，提升黨員的責任感和榮譽感，也提升了黨員的學習主動性。變照本宣科為多種形式學。采取集中學習與個人自學、線上學習與線下學習、專題討論黨日活動、專題黨課教育等多種形式，帶動全體黨員學習黨史知識的主動性積極性。黨員干部帶頭學。黨總支和支部委員帶頭講“知黨史、 感黨恩、 跟黨走”、“以史為敬、堅守底線、清廉擔當做表率”等專題黨課10次，開展“學黨史、明初心、助力上產“等主題黨日活動16次。
二、貼近主題教育，多種渠道有聲色
為熱烈慶祝建黨100周年，作業三區黨總支組織開展“獻禮百年 同心向黨”慶“七一”系列活動。為強化活動效果，組織支部間的擂臺賽，討論會。開展了黨員筆記展示、各支部齊唱紅歌、支部為黨員送一書一卡、黨員默寫入黨誓詞等活動。開展微宣講。組織黨員拍微視頻，干部進行微宣講等活動，引導全體黨員回顧黨的光輝歷史、激發黨員愛國情懷，進一步激勵黨員堅定信念，在嚴峻的生產形勢下，立足崗位，為油而戰，為榮譽而戰的信心和決心。活動中，廣大黨員積極參與，收集讀紅書、詩朗誦、視頻宣講等黨史學習教育文化作品100項。
作業區簡訊
立足“四個貼近” 學習教育入腦入心
三、貼近形勢教育，融入生產接地氣
該作業區黨總支認真落實“四講四新”和“轉觀念 勇擔當 高質量 創一流”主題教育活動要求，形勢任務教育見行見效。多種渠道搞宣講。總支和支部委員帶頭開展線上+線下宣講12次，制作2021年廠黨委及采油廠工作圖解桌墊100份，引導全員明形勢、明責任、明目標；專題討論凝士氣。組織開展“三廠發展我受益 我為三廠創效益”專題學習等討論活動5場130人次，共收集奪油上產、管理提升建議28條，目前已實施或正在實施近20條。愛崗教育聚人心。作業區黨總支以網絡投票的形式開展“我熱愛的三區”攝影比賽，員工用鏡頭發現三區人、三區事、三區景，用自己的體會采集人物活動的精彩瞬間。活動獲得5.5萬人次訪問，4.2萬票數，展示了三區形象。
四、貼近實際需求，真心實意解民生
該作業區黨總支把辦實事作為學黨史的落腳點，深入開展“我為基層和員工群眾辦實事”實踐活動，積極為基層和員工群眾排憂解難。更換帶有漏電保護功能的電插排，極大消除了辦公樓內的用電安全隱患；為方便作業區員工的電動車充電，安裝了智能充電樁；為30多名中、高考生送上加油包，得到考生家長一致好評。認真遵循油田公司“關心員工健康從員工健康時做起”的健康理念，邀請滄州市醫學專家開展“呵護生命健康同行”為主題的健康教育講座；在基層班組門口安裝了帶鎖飯箱，解決了員工外出查井飯菜可能被拿走或者被動物破壞的問題，確保了員工“舌尖上的安全”。
文/宋超
黨群之窗
提高政治素養 凝聚黨員力量
8月11日，作業三區管理三站黨支部組織生活會如期召開。本次會議特邀請采油廠廠長助理王寧波和作業區黨支部書記董立印參加。會議上，黨員們分別談了學習習近平書記在慶祝建黨100周年大會上重要講話的感悟，對照黨史學習教育目標要求，自身在堅定理想信念、增強歷史自覺、弘揚優良傳統、加強黨性錘煉等方面存在的差距和不足，查找了自己在黨員先鋒模范作用發揮方面的表現，重點開展了批評和自我評批，認真剖析了自己了其它黨員在工作生活中的不足，多角度豐富了黨員干部的綜合知識面，有力提升了黨員隊伍的政治素養。（馬炳華）
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一線風采
莫道桑榆晚，濃濃惜別情。8月10日早會上，作業三區管理四站工會為管理站本年度退休女員工進行了退休歡送會。
歡送會上，對三名女工的工作歷程進行了回顧，管理四站感謝三名女工在崗30年的辛勤付出，管理四站的每一枚獎牌的背后都有她們愛崗敬業的汗水，歡送會上，掌聲陣陣，情誼濃濃，三名退休女工帶著諸多不舍開啟各自的新篇章。當前正值反攻上產關鍵時期，此次歡送會也對在崗的每名員工鼓舞著士氣，為油而拼、為油而戰。 （張瑞霞）
崗位歡送會 濃濃惜別情
一線風采
日前，經過半個月的觀察，作業三區官46-2-5抽油機井現場電機調節器運行中已無漏油現象，工作正常，3元錢解決了1400元的維修費。
作業三區管理四站目前有45口抽油機井使用電機調節器，目的是便于調節電機位置，方便更換皮帶，其中有20口井使用的是液壓式電機調節器，使用已兩年有余，目前有4臺出現液壓缸漏油現象，工程技術員劉超開動腦筋，多次在井口觀察調節器漏油情況，查找問題根源，拆解研究，不斷摸索，發現造成漏油的原因就是油封損壞造成了液壓油的泄露，使液壓杠行程變短，導致皮帶張緊度不合適。正逢雨季，長時間運轉會造成易燒皮帶的情況發生。廠家來維修需要1400元，于是劉超把拆卸下來的油封精細丈量尺寸，在淘寶3元錢購置相同型號的油封后，自己拆卸更換好后，換置到漏油的官46-2-5油井現場，換好后的電機調節器在生產現場運行正常，此妙招的成功對以后出現同樣的生產難題將迎刃而解，小招法不僅解決了生產難題，同時節省了大的成本開支。（張瑞霞）
3元錢解決1400元維修費
一線風采
8月5日，作業三區管理三站收到上級黨組織下發的“慶祝建黨100周年基層黨建系列圖書”后，員工們爭相翻看，特別是《基層黨建支部示范陣地集萃》這本書，大家翻找著自己或同事、朋友的影子，回憶著工作的點滴過往，借鑒著其他支部的特色做法，尋找著自己支部的不足，談著自己支部的改進意見。（馬炳華）
作業三區管理三站再掀讀書“熱”
一線故事
烈日下搶換抽油機
文/馬炳華
8月5日，大雨過后的南疆油區，潮濕悶熱。但在官34-74和官38-21井場上，吊車聲、卡車聲、吊鋼板的碰撞聲和拆卸抽油機的敲打聲此起彼伏，一場搶換抽油機的工作全面打響。
官34-74是作業三區管理三站的一口游梁式抽油機，1994年8月投產，由于運轉時間長，設備老化，減速箱出現了嚴重竄軸，為排除隱患，該管理站組織了更換抽油機工作。需要將官38-21抽油機拆裝到這口井。這樣一來，工作量就成了拆裝三次抽油機，加之井場道路積水濕滑，需要鋪墊鋼板。工作量大，天氣又悶熱，為了搶時間，該站提前做好準備，調派班站所有的骨干人員一大早奔赴現場，分三組同時進行。
“向左點，再向左點，好，好……”8點10分，通往官34-74井場上，掛卡，起吊，卸卡，站長劉建現場指揮，操控吊車將一塊塊鋼板放在既定位置，在吳國軍和宋雪華的擺弄下，平穩的鋪墊在井場濕滑道路上。
? ? “楊帆，給，來瓶水，看你這汗流得跟洗澡一樣，可別脫水……”“海峰哥，你也喝瓶霍香正氣水吧，看你這臉紅的，可千萬別中暑啊……”官34-74抽油機旁，副站長楊海峰帶著小將楊帆，潮澤正在拆松抽油機螺絲，忙碌的工作中，大家都不忘相互關懷關照，即使工作再累心中也是溫暖的。
? ? “老謝，榔頭先停一下，這邊幫忙拉一下牽引繩，咱們先把左邊的大腿卸一下……”官38-21井場上，副站長姚密正帶領四名骨干人員熱火朝天的拆卸著曲柄塊。
? ? 太陽肆無忌憚地炙烤著大地，暴雨過后的井場像個大蒸籠，奮戰中的哥幾個汗水早已浸透了衣衫，汗水順著額頭一滴一滴直往下淌，遮住了視線，衣服袖子當毛巾，一把一把抹著臉上的汗水。可誰也沒放下手中的活。
? ? 中午12點鐘， 工會主席搭乘著送餐車一并帶來了綠豆湯和冰糕，大家輪換著簡單吃個便飯，又投入到緊張的工作中。
? ? 13點20分，官34-74原抽油機拆卸完畢。載著官38-21抽油機部件的卡車踏過鋼板緩緩的駛入井場。三支隊伍組合成一支強大的搶換陣容，開始組裝抽油機。
? ? “檢查完畢，沼澤也上去啟井”17點10分，新組裝的官34-74抽油機在大家的目送中劃過天空，開啟了平穩運行。
? ? 在一年中的高溫酷暑時節，這支敢打敢拼的排頭兵身著寶石花紅工服與炎炎烈日相伴，為奪油上產揮灑著汗水，堅守在搶修一線。
一線故事
作業三區管理三站工會“微”行動情暖班站
雨過天晴的南疆油區，強烈的陽光刺得人睜不開眼睛，蒸騰的地表翻涌著滾滾熱浪，考驗著井場奮戰的每一位員工。熱浪無情員工有義，作業三區管理三站的井站上，工會點滴“微”行動火熱進行著……
8月以來，暴雨天氣持續不斷，常常井場泥濘濕滑，為了搶產量，保運行，兄弟們經常頂著烈日，踩著泥濘，一干就是大半天。汗水浸泡了衣衫，泥水濺滿了工裝，腳下的工鞋更是粘滿了泥土。為此，該工會常常組織管理站資料員們，利用工作間隙熬制好綠豆湯，冰鎮好西瓜，并送到施工現場。同時組織“愛心幫幫團”成員，利用午飯時分，幫助現場回來的員工清洗工裝。
“臉盆，刷子、洗衣液，我都拿過來了， 我洗第一遍大泥巴，你洗第二遍，何姐洗第三遍……” 進入雨季，管理站院子的水罐旁，三五個姐妹常常說笑著、合作著 ……小園林里，洗好的紅色工裝隨風搖曳，與綠色的樹木相互映襯，構勒出一幅溫馨和諧的美麗畫卷。
? ? 在井站的另一角，工會委員毛華巡井返回途中。看著搶換減速箱的兄弟們：汗水踏透衣衫，黝黑的臉上不住滴落著汗水，悄悄買來了冰糕和冰鎮綠茶，一邊招呼兄弟們換班吃，一邊拿起扳手忙呼開了……
? ? “好大姐，最疼弟兄們了，就知道咱們愛喝綠茶，還是冰鎮的……”小將劉佳奇激動地說。“都是自家兄弟，這天氣太熱了，看你們一個個嘩嘩地流汗，我別的大活干不好，干點力所能及的也是應該的……”毛華接過話茬真誠地說。
? ? 午飯時分，“愛心幫幫團”成員邢蕊招呼著剛從現場回來的兄弟們：“大家辛苦啦！桌子上有洗好的葡萄，切好的西瓜，冰箱里有剛拌好的蔬菜沙拉，還有姜芳做的涼面……你們歇會快吃啊，我先去忙資料一會來刷碗……”
? ? 井站的午后，就如同正午的陽光，明亮、溫暖、熾熱……
文/馬炳華
明星班組
“油海之星”袁文虎
“油海之星”柳金寶
柳金寶，作業三區技術管理部副主任。他加強油水井日常動態分析工作，依據油井變化，實施精細注水調整工作，力爭達到控水穩油的目的。7月份實施注水井動態調配10井次，其中家41-43、家43-48兩個井組見到明顯增油效果，其余井組保持穩定生產。
柳金寶
? 袁文虎，作業三區技術管理部副主任。他帶領技術骨干緊緊抓住奪油上產這一工作主線，圍繞井組動態分析和單井日常管護深挖細找全力上產。7月份以來，他帶領技術骨干積極開展無形上產工作共計65井次，其中家30-18H累計增油54.9噸。
袁文虎
經受住風雨就能看見絢麗的彩虹
有首歌唱的好：不經歷風雨怎樣見彩虹人生也要出人頭地，想要高人一頭，必然要付出比別人多出幾倍的努力，上天是公平的，不會讓碌碌無為的人享受成功，不會讓艱辛付出的人白白努力，如果你想成功，從此刻努力，是最好的選擇。
一顆璀璨無比的珍珠，必然經受過蚌的肉體無數次蠕動以及無數風浪的打磨，才能熠熠生輝。同樣，一個真正有成就的人，也肯定是在無數次的跌倒后重新站起來的，因為“不經歷風雨，怎能見彩虹沒有人能隨隨便便成功”。
史鐵生摔了一跤，沒有了雙腿，這對任何人來說都是沉重的打擊。但他沒有所以對生活失去信心，而是用自我的大腦和雙手去表達對生活的無限熱愛。
貝多芬雙目失明且耳聾，但他依然寫出了《英雄》《命運》等很多音樂作品，在人生的不幸中，他頑強地扼住了“命運的咽喉”。
這些都是以往摔過跤的人，但他們卻都堅強地站了起來，與命運、與不幸抗爭，最終取得了巨大的成功。
美文賞析
所以對我們每個人來說，，摔跤并不可怕，可怕的是你從此對生活失去信心和勇氣。
冰心說：“成功的花，人們只驚慕它現時的明艷!然而當初它的芽兒，浸透了奮斗的淚泉，灑遍了犧牲的血雨。”
所以我們每個人應對不幸時都不能一蹶不振，因為我們都有可能在改變心態后，握住生命的任何一根鏈條。
就像畫中那個男孩在摔跤后，應對來自教師、家長、社會各方面的詢問，我們都應大膽地說：“這沒什么大不了的。”
因為生活是我們自我的，命運是掌握在我們自我手中的，我們的心態、我們的選擇，決定了人生的方向。
挫折是人生的一筆財富，是促使你成功的一劑良藥，不經歷風雨的花兒，怎樣會絢爛不經歷磨難的人生，怎樣會發出炫目的光彩
就像2005年感動中國的人物——洪戰輝所說：困難，我們有職責去應對它，解決它。作為新一代的年輕人，我們應當明白摔跤并不可怕，就像我們總是有勇氣唱起這首歌：不經歷風雨，怎能見彩虹沒有人能隨隨便便成功!
我要說，不經歷一次次摔跤和一次次跌倒后又站起，人怎樣能長大摔跤也是一種幸福，風雨正是雨后彩虹的前兆!
“溫室里長不出參天大樹”昨日，你還是一株無人問津的樹苗，沒有花香，沒有樹高，禁不起風雨的摧殘，今日，你不必思想向后，不必憂心惶惶，只要你勇敢地佇立于大地，春夏秋冬，風雨無阻，甘受風霜雨露的熏陶，虔誠地接納烈陽暖風洗禮，那么，昔日的低落矮小定會開拔出巍峨高畏的雄姿……?
如果命運折斷了期望的風帆，請不要絕望，成功的彼岸還在;如諾命運凋零了美麗的花朵，請不要沉淪，永恒的春季還在。楊柳枯了，有再青的時候;百花謝了，有再開的時候。人生短暫，為何不在這短暫的生命里，讓自我的生活充滿幸福。悲傷可是是懦弱者的通行證，努力成功才是勇敢者的座右銘。
如果你要上路，就要為自我的路上要碰到的荊棘做好心理準備，準備拿出一顆強大的心，來應付通往成功路上的挫折和坎坷，相信自我，你的努力不會付諸東流，勝利會如期而至!
健康小知識
1.?飯后吃水果很多人都喜歡飯后吃點水果，這是一種錯誤的生活習慣。食物進入胃以后，需要經過1到2小時的消化，如果飯后立即吃水果，就會被先前吃進的食物阻擋，致使水果不能正常地消化。時間長了，就會引起腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。
2.?飯后飲濃茶飯后喝茶，會沖淡胃液，影響食物的消化。另外，茶葉中含有大量鞣酸，飯后喝茶，就會使胃中沒來得及消化的蛋白質同鞣酸結合在一起形成不易消化的沉淀物，影響蛋白質的吸收。茶葉還會妨礙鐵元素的吸收，長期如此甚至能夠引發缺鐵性貧血。? ?
3.?飯后吸煙飯后吸煙的危害比平時大10倍！這是由于進食后的消化道血液循環增多，致使煙中有害成分大量吸收，損害肝臟、大腦及心臟血管，引起這些方面的疾病。
4.?飯后洗澡民間有句俗話叫“飽洗澡餓剃頭”，這也是一種不正確的生活習慣。飯后洗澡，體表血流量就會增加，胃腸道的血流量便會相應減少，從而使腸胃的消化功能減弱，引起消化不良。
健康有道
5.?飯后放松褲帶很多人吃飯過量后感覺撐得慌，常常放松皮帶扣，這樣雖然肚子舒服了，但是會造成腹腔內壓的下降，逼迫胃部下垂。長此以往，就會患上真的胃下垂。
6.?飯后散步???飯后“百步走”，非但不能活“九十九”，還會因為運動量的增加，影響消化道對營養物質的吸收。尤其是老年人，心臟功能減退、血管硬化，餐后散步多會出現血壓下降等現象。???
7.?飯后唱卡拉OK???民間還有句俗話叫“飽吹餓唱”，這句話是正確的。吃飽后人的胃容量增大，胃壁變薄，血流量增加，這時唱歌會使膈膜下移，腹腔壓力增大，輕則引起消化不良，重則引發胃腸不適等其他病癥。???
8.?飯后開車???司機飯后立即開車容易發生車禍。這是因為飯后胃腸對食物的消化需要大量的血液，造成大腦器官暫時性缺血，從而導致操作失誤。
注水泵安全閥打開
一、事故回放
?2013年10月20日10：00左右，注水泵承包廠家對某站注水泵進行例行保養，其主要內容是對4#泵加盤根，當天注水泵房值班工人為翁某、來某。翁某配合承包廠家停泵倒完流程后，廠家施工，此后翁某走出泵房執行其他工作。施工單位加完4#泵盤根后，告訴當時在泵房內的來某試泵，來某停運3#泵，對4#泵進行啟泵操作，待泵運轉3分鐘，完成二次吸合后，開始緩慢關閉回流閘門，期間壓力驟然上升，安全閥突然打開，引流管飛出后，水霧噴出，該員工躲避不及，造成高壓水霧刺傷臉部皮膚，并造成雙眼紅腫，且擊破南側玻璃窗。該員工迅速下蹲躲閃并從南側小門離開現場，隨后趕到現場的另一名值班工人翁某從北門進入泵房停運事故泵，并關閉進出口閘門。
二、事故原因分析
1、直接原因
該泵出口閘門具有止回作用，據來某介紹，以往4#泵檢修，只關閉進口閘門，由于出口閘門具有止回作用，該閘門不做關閉處理，而本次檢修前，當班工人翁某停泵關閉進口閘門放空泄壓時發現該泵出口閘門止回作用沒有完全起效，隨后關閉該閘門，而來某倒流程時沒有開啟出口閘門直接啟動4#泵，此時泵出口閘門沒有打開，是導致此次事件發生的直接原因。
2、主要原因
（1）該泵檢修過程中的啟停泵倒流程操作有翁某和來某分別完成，兩人沒有溝通交接，導致錯誤操作。
（2）來某啟泵前，沒有對該泵流程進行檢查而盲目啟泵。
（3）違反<<柱塞泵啟停泵操作規程>>，規程明確規定停泵檢修前，不管閘門是否具有止回作用，應將泵的進出口閘門全部關閉，做到完全能量隔離，而來某平時操作時也只是關閉進口閘門和止回作用不嚴的出口閘門，存在嚴重的習慣性違章。
3、其他原因
（1）回流閘門有效行程過短，存在嚴重質量問題。
（2）安全閥導流管緊固不到位，在安全閥打開的情況下，起不到安全的導流作用，存在安全隱患。
（3）流程設計不合理，限制了操作工人的操作站位。
安全講堂
圖片拍攝： ? ?張瑞霞
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