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2023年6月1日 安全月特刊
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生產安全事故典型案例
案例1? 嘉興海寧浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息較大生產安全事故
2021年7月3日15時許，位于海寧市經編產業園區經編八路22號的浙江邁基科新材料有限公司水刺非織造材料生產車間內，工人在對污水處理設施的地下廢水收集池進行清理過程中發生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失564萬元。
一、事故經過
2021年6月25日,邁基科公司生產負責人楊某召集車間主任張某、班組長魏某、羅某、廖某開會部署清理地下廢水收集池事宜。6月26日-7月3日，邁基科公司放假8天，期間地下廢水收集池內污水被排空，只剩下20cm-30cm厚度的淤泥層。7月3日下午，根據楊某的要求，水刺車間主任張某帶領龍某、白某、廖某、羅某、周某共6人進行機器檢修及地下廢水收集池清淤作業。經過前期準備工作后，按照清淤工序，由周
地下廢水收集池清淤作業。經過前期準備工作后，按照清淤工序，由周某、白某、廖某、羅某四人負責進入地下廢水收集池，同時開啟前道污水處理系統廢水閥門向事故池放入廢水人工攪拌稀釋。14時56分許，四人穿著防水褲、佩戴乳膠手套和一次性口罩后，周某第一個進入地下廢水收集池進行清理作業，但下去后不久便暈倒，正在地面的白某、廖某、羅某發現周某情況異常后大聲呼救，正在旁邊負責高壓管道加固的張某、龍某，以及倉管員馬某、叉車司機馬某、負責人楊某聞訊趕來，眾人安排叉車司機馬某報警并去公司門口接應救護車，龍某、白某、廖某、羅某找來繩子相繼下池救援，在用繩子將周轉清綁住試圖營救過程中4人相繼中毒昏迷，后楊中頻兩次試圖下池營救均失敗。最終造成廖某、周某受傷，白某、龍某、羅某死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
由于邁基科公司污水處理設施的地下廢水收集池淤泥中的有機質在前幾日停工期間厭氧發酵產生了硫化氫等有毒物質，清淤作業時現場作業人員未遵循有限空間作業規定，以致首先進入地下廢水收集池進行清淤的周某吸入高濃度硫化氫氣體，引發中毒暈厥倒入池內，羅某、白某、龍某、廖某4人在未做好自身防護的情況下盲目下池施救，致使事故傷亡擴大。
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（二）事故間接原因。
1.邁基科公司未有效落實安全生產主體責任，安全風險辨識管控和隱患排查治理不到位，有限空間作業安全管理制度形同虛設，未制定清淤作業安全操作規程，未落實有限空間作業有關安全規定，安全生產教育培訓、應急預案等安全保障嚴重缺失。
一是有限空間作業安全管理制度形同虛設、清淤作業安全操作規程缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》（第二次修正，以下同）第二十五條、第四十一條的規定，雖委托第三方安全生產服務機構為其制定《有限空間作業安全管理制度》，但從主要負責人，到安管員、車間主任及一線作業人員均不知曉，相關人員對地下廢水收集池存在的安全風險不清楚，對有限空間安全知識不了解。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（原國家安全生產監督管理總局令第59號）第五條第（六）項的規定，未制定清淤作業安全操作規程。
二是未對污水池等有限空間作業進行風險辨識。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第七條的規定，自公司成立以來，未對地下廢水收集池等有限空間作業場存在的中毒、淹溺等危險有害因素進行有效辨識。
三是未有效開展事故隱患排查治理，未及時發現并消除有限空間作業重大隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十九條的規定，地下廢水收集池等有限空間作業場所未設置明顯安全警示標志；違反《中華人
四是未落實有限空間作業安全防范措施。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第八條、第十條、第十二條及第十八條的規定，未對地下廢水收集池清淤作業的環境進行評估并制定作業方案，未在有限空間作業前將作業現場可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業人員，未對有限空間作業場所落實通風檢測等事故防范措施，未教育監督作業人員正確佩戴使用勞動防護用品。
五是未制定有限空間作業事故應急預案。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第二十一條的規定，未根據本企業有限空間作業的特點，制定應急預案，未為從業人員提供氣體濃度檢測儀、安全繩、強制通風設備等有限空間作業檢測和應急救援裝備器材，在日常安全教育培訓中也未對有限空間作業開展相關安全培訓，事故發生時現場人員均無有限空間基本知識和應急技能。
2.思凱域公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，存在“一廠多租”問題，將廠房出租給邁基科公司等單位后，未認真履行與邁基科公司安全管理協議中明確的安全生產管理職責，未對邁基科公司開展過安全檢查，安全生產工作統一協調、管理不到位。
水收集池等有限空間作業場所未設置明顯安全警示標志；違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，存在未落實作業審批制度、擅自進入有限空間作業等重大事故隱患，均未采取措施及時消除。
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案例2? 石家莊市河北電機科技園專特電機生產廠房觸電事故
2005年5月23日19時16分，河北電機科技園專特電機生產廠房發生一起觸電事故，造成3人死亡、9人中毒受傷，直接經濟損失約25萬元。
一、事故經過
2005年5月23日，邯鄲市愛民建筑安裝有限公司石家莊分公司職工楊某等10名職工在專特電機生產廠房內進行室內頂棚粉刷作業。登高作業采用長、寬均為5.7米，高11.25米，底部設有鋼性滾動輪的移動式方形操作平臺。19時16分，因粉刷需要，粉刷隊隊長帶領6名職工移動操作平臺時，未對操作平臺底部地面上的塑料電纜線采取任何保護措施，移動式操作平臺無防護膠皮的鋼性滾動輪與塑料電纜線斜向碾壓，將塑料電纜絕緣層軋破，移動式操作平臺整體帶電，致使正在移動操作平臺的6名職工觸電，3人經搶救無效死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
1. 施工人員在移動操作平臺時，既未將電纜線電源開關切斷，也沒有采取任何防止軋壞電纜的保護措施，強行推動操作平臺，致使輪子軋破電纜，造成觸電事放。
2. 移動式操作平臺3個滾動輪，包括東北角碾壓塑料電纜的剛性滾動輪防護膠套均已脫落，沒有及時進行更換修理。
3. 發生事故時結構內混凝土地面已澆筑完畢，正處于澆水養護階段，地面上的積水加重了觸電事故的后果。
4. 塑料電纜線未經漏電保護器就直接接在總隔離開關上，漏電保護缺失，不能自動切斷電源。
5. 在主體工程完工之后，對重新敷設的臨時用電線路沒有按照《施工現場臨時用電安全技術規范》的要求規范設置，而是在地面上隨意敷設。
（二）事故直接原因。
1. 施工單位對于安全生產的認識淡薄，安全生產管理存在重大漏洞，對各項規章制度執行情況監督管理不力，尤其是對施工現場存在事故隱患、職工冒險、違章作業等行為不能及時發現并消除。安全技術措施針對性差，安全技術交底未能有效落實，對分包單位的安全生產工作統一協調和管理不到位。
2. 安全教育不到位，對職工未進行有效的“三級安全教育”，導致其缺乏必要的安全和技術基本素質。施工人員對作業場所和工作崗位存在的危險因素缺乏足夠的認識和了解，思想麻痹，心存僥幸，冒險違章作業，忽視防范措施，不能正確應對、判斷并處理施工過程中的各種問題。
3. 監理不到位，現場監督檢查缺失。事發前兩天，現場安全監理人員雖然提出了部分事故隱患要求，但是沒有進一步予以落實。總包單位也沒有對不按要求施工作業的行為進行糾正，對監理單位下達的隱患整改通知書沒有引起高度重視，制止違章不力。
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案例3??湘潭恒達立涂裝工程有限公司 “7·24”起重傷害事故
2021年7月24日15時23分，湘潭電機股份有限公司結構件事業部焊裝二車間內發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失220萬元。
一、事故經過
2021年7月24日下午，恒達立公司擬從湘電股份結構件事業部焊裝二車間原預處理產品區通過共用的一臺橋式起重機將需要拋丸的異步機機座吊運到電動平板車上，再由電動平板車將機座運輸到后處理廠房的拋丸、涂裝區進行加工。恒達立公司副總經理丁扣平請湘電股份結構件事業部大冷作班班長賀某派員協助。下午15時左右，賀某安排班組人員申某偉（有起重機械指揮Q1證）、何某慶（無特種設備作業人員證）吊運工件，申某偉負責掛鉤、何某慶協助，申某偉將2臺異步機機座疊加掛在起重機索具掛鉤上，然后指揮起重機司機何某萍（有起重機司機Q2證）將2臺機座吊起。當機座吊運到停靠在原預處理廠房西南角的電動平板車上方時，丁某平上前拖扯機座，進行位置調整，并指揮何某萍下降吊運的機座，同時叫路過的恒達立公司油漆工石某鋒（無特種設備作業人員證）幫忙拖扯。15時23分，被吊運的2臺異步機機座在下落到平板車的瞬間發生傾翻，石某鋒僥幸躲開，丁某平躲閃不及，被上面的機座砸到胸口倒地，下面的機座壓到雙腳。丁某平因傷勢過重經醫院搶救無效宣布死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
1.違章指揮。一是丁某平無證指揮機座吊運。二是丁某平指揮吊運的過程中沒有與吊物保持一定的安全距離。三是丁某平違章向外拖扯吊物，同時在工件下落的過程中沒有觀察上下機座重心是否平穩，導致工件在下落的過程中發生傾翻。
2.違章操作。一是作業人員申某偉、何某慶未按照起重指揮司索工安全技術的相關要求，將2臺沒有進行捆綁的機座疊加在一起進行吊運，導致上方機座在吊運過程中發生重心偏移。二是起重機司機何某萍操作中未執行起重作業中關于工件堅固不牢不平衡而可能滑動不吊、多人指揮信號不明不吊等有關規定，導致吊運的工件發生傾翻。
（二）事故間接原因。
1.恒達立公司安全生產主體責任不落實。一是現場安全管理不到位。恒達立公司從事特種設備作業時，未盡到安全管理責任，未及時發現和有效制止未按規定捆綁、違章拖扯和無證指揮、多人指揮的違章行為。二是特種設備安全管理機制不健全。該公司未配備特種設備安全管理人員，未安排有資質的特種作業人員負責起重機械的吊裝和指揮。三是安全培訓教育不到位，沒有對雇傭的湘電股份起重機班、冷作班組起重作業崗位相關人員進行必要的安全技能培訓，起重從業人員不具備必要的作業安全意識和安全防護能力。四是特種設備操作規程不完善，公司制定的《橋式起重機司機崗位安全操作規程》《起重機指揮安全規程》實際操作指導性不強。
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案例4??浙江開山重工股份有限公司“3·12”機械傷害事故
2021年3月12日，在浙江開山重工股份有限公司廠區內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
一、事故經過
2021年3月12日上午8時10分許，浙江開山重工股份有限公司（以下簡稱開山重工）工人鄭某某和工友許某到該公司八金工車間TX6113C/2銑鏜床崗位開始工件打孔作業，許某負責把工件的位置對好，具體操作由鄭某某負責。開始作業時，許某在對好工件位置后，鄭某某先對工件銑面，然后對工件進行打孔，期間鄭某某站在防護罩上操作。9時許，許某在填寫設備檢驗表時聽到異響，轉過頭看到鄭某某整個人被卷到機床主軸上。許某馬上按了緊急啟停開關，機床停止后，鄭某某跌落到地上，全身扭曲，衣服卷入中軸，手、腳被撕裂，身上、頭部有血滲出。車間主任徐某某正在巡視中，發現后到達現場，隨即向生產部經理張某某報告。9點04分，安全員彭某在接到張某某通知后抵達現場，并撥打了120電話。9時14分，120趕到現場，宣布鄭某某當場死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
鄭某某在操作TX6113C/2銑鏜床時，不注意安全，忽視警告，違章操作，在機床主軸運轉時站在防護罩上作業，導致被卷入機床主軸。
2.湘電股份安全管理責任落實不到位。一是作為特種設備產權單位和使用登記單位，對于公司班組人員承攬私活使用本公司起重機械的情況沒有及時掌握和有效處置，設備管理存在漏洞。二是現場安全管理不到位，日常檢查巡查制度不落實，沒能及時發現并制止交叉作業場所的違章行為。
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（二）事故間接原因。
1. 未按標準和說明書要求設置工作平臺。開山重工未按《金屬切削機床安全防護通用技術條件》（GB 15760-2004）第5.2.9.1條和TX6113C/2臥式銑鏜床使用說明書的要求設置工作平臺，致使作業人員經常站在防護罩上作業，帶來嚴重的事故隱患，最終導致事故發生。
2. 未按要求對作業人員進行安全生產教育培訓。鄭志釗上崗前僅接受了1小時的廠級安全教育，15分鐘的車間級安全教育，5分鐘的班組級安全教育，且在各級安全教育中均沒有銑鏜床操作規程的相關內容，致使鄭某某在不掌握本崗位的安全操作技能，不熟悉安全操作規程，缺乏必要的安全生產知識的情況下上崗作業，是事故發生的重要原因。該行為違反了《生產經營單位安全培訓規定》第十二條第二款、第十三條第一款的規定。
3. 安全生產責任制未落實。開山重工雖然制定了安全生產責任制，并和員工簽訂了安全生產責任書，但是未能保證安全生產責任制的落實，車間主任徐遠中、班組長童某某等人員不清楚各自的安全生產職責，導致安全生產管理責任無法有效落實。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第二款的規定。
4. 未能及時消除生產安全事故隱患。TX6113C/2臥式銑鏜床崗位長期存在作業人員站在防護罩上操作的違反操作規程的行為，鏜床班組、八金工車間在知道該問題經常出現的情況下，沒有采取必要的措施及時消除生產安全事故隱患。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定。
典型違法處罰案例
案例1? 安全生產行刑銜接首起危險作業犯罪案件
1、基本案情
2021年3月8日上午，浙江省杭州市蕭山區應急管理局執法人員對浙江華浙控股集團有限公司進行執法檢查。期間，執法人員發現廠區內一簡易鋼棚搭設的倉庫，玻璃窗均被物體人為遮擋，檢查發現倉庫內堆放了大量危化品，包括滿瓶二氧化碳、氧氣、乙炔、混合氣體、氮氣等176個氣瓶。同時，該倉庫緊鄰公司員工宿舍樓搭設，宿舍樓里還住著數十個工人，一旦發生爆炸，后果不堪設想。
經核查，該公司未取得危化品經營許可證，該倉庫也不具備存放危化品的安全條件。執法人員當即依法開具了現場處理措施決定書，責令該公司立即停止儲存危險化學品，并對現場氣瓶進行異地扣押。隨后，杭州市蕭山區應急管理部門同公安機關積極對接，蕭山區公安分局于3月9日對犯罪嫌疑人余某某以涉嫌危險作業罪依法刑事拘留。
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2、法律依據
《中華人民共和國刑法修正案（十一）》第一百三十四條【重大責任事故罪；強令、組織他人違章冒險作業罪】在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。強令他人違章冒險作業，或者明知存在重大事故隱患而不排除，仍冒險組織作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處五年以上有期徒刑。
第一百三十四條之一：【危險作業罪】“在生產、作業中違反有關安全管理的規定，有下列情形之一，具有發生重大傷亡事故或者其他嚴重后果的現實危險的，處一年以下有期徒刑、拘役或者管制：
（一）關閉、破壞直接關系生產安全的監控、報警、防護、救生設備、設施，或者篡改、隱瞞、銷毀其相關數據、信息的；
（二）因存在重大事故隱患被依法責令停產停業、停止施工、停止使用有關設備、設施、場所或者立即采取排除危險的整改措施，而拒不執行的；
（三）涉及安全生產的事項未經依法批準或者許可，擅自從事礦山開采、金屬冶煉、建筑施工，以及危險物品生產、經營、儲存等高度危險的生產作業活動的。
案例2? 第一責任人未履行安全生產管理職責案
1、基本案情
2021年9月3日，江陰市祝塘鎮安全生產監督管理科執法人員對江陰市金旭化纖原料有限公司進行執法檢查。該單位的第一責任人未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。責令該單位限期整改，處人民幣5萬元罰款。
2、法律依據
《中華人民共和國安全生產法》第九十四條（生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業整頓。）
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案例3? 特種作業人員未持證上崗、安全設備的安裝不符合國家標準，企業主要負責人未履行安全生產管理職責案
1、基本案情
2021年9月1日，無錫市應急管理綜合執法支隊執法人員對無錫市生輝機械制造有限公司以“三位一體”執法模式開展執法檢查，發現該單位6名員工未經專門培訓取得特種作業操作證上崗焊接作業，噴涂車間和調漆房未安裝可燃氣體報警裝置，除塵器未安裝泄爆裝置；主要負責人未健全本單位全員安全生產責任制。責令該單位限期整改，處人民幣13.42萬元罰款，對主要負責人處人民幣2.54萬元罰款。
2、法律依據
《中華人民共和國安全生產法》第九十四條（生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業整頓。）；
第九十七條（生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款。第七項：特種作業人員未按照規定經專門的安
上五萬元以下的罰款。第七項：特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格，上崗作業的。）
第九十九條（生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。第二項：安全設備的安裝、使用、檢測、改造和報廢不符合國家標準或者行業標準的。）
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案例4? 特種作業人員未持證上崗、未與承包商簽訂安全生產管理協議案
1、基本案情
2021年9月1日，湖南省寧鄉市應急管理局在對長沙科美機械制造有限公司進行執法檢查的過程中，執法人員發現現場進行焊接的一名作業人員的特種作業操作證（焊接與熱切割作業）過期未復審，重新報考后未通過，正在補考準備中，屬于無證上崗作業。同時，執法人員還發現該公司將手動噴粉線新增隔墻施工業務發包給寧鄉縣夏鐸鋪鎮學知鋁合金門窗店，未簽訂專門的安全生產管理協議，且該公司無安全管理人員對該門窗店的施工作業安全進行協調管理。
對該公司的違法行為合并處罰3.6萬元，并對相關問題限期進行改正。對該公司安全管理人員作出罰款4千元的行政處罰。
2、法律依據
《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款第九十七條（生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款。第七項：特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格，上崗作業的）。
第一百零三條第二款（生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。）
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