政保導報
2022年7月刊? ?總第3期
太保貴分? ?服務民生
2022年7月
30
主 辦 | 中國太平洋壽險貴州分公司政保業務部
堅持，是生命的一種毅力；
執行，是努力的一種堅持！
Persistence is a kind of perseverance of life;?
Execution is a kind of persistence of effort!
目? ? 錄
CONTENTS
走進政保
醫保監管
服務民生
案例萃取
太保貴分 | 服務民生
辦公技巧
01
02
03
04
05
?我司工作人員參加了正安縣醫療保障局黨組理論學習中心組 “講政治 守規矩 嚴作風 ”專項教育集中學習暨研討會。對于會上的內容進行了三點歸納。
?
?
?
03
走進政保
1
太保貴分 | 服務民生
走 進 政 保
一是州醫保局成立以來第一次開展行風建設及醫保經辦內控檢查，此次檢查不是為了檢查而檢查，而是對各縣的考核，檢查出問題及時指導各縣整改。
二是找到問題積極采取措施，為減輕老百姓負擔，保護醫保基金安全、對定點醫療機構加強管理，對醫療機構違規行為拒絕醫保支付。
三是要求經辦大病醫療的保險公司本著對老百姓負責，對甲方負責的原則及時解決老百姓就醫產生大病報銷的支付。
04
太保貴分 | 服務民生
走進政保
1
?7月13日分公司政保業務部周穎總攜黔南中支楊凱總，分公司包福經理，瞿應嬌老師一行前往黔南州醫保局做相關的工作溝通。醫保局由分管領導李洪波副局長、財務科羅劬主任和基金監管科韋廷哲主任參會。
?
分公司政保業務部周穎總一行
前往黔南州醫保局進行工作溝通
?會上周穎總就即將上市的“貴惠保”的產品介紹、基金監管工作的成功案例分享、長護保險的未來計劃以及城鄉居民大病保險的招投標工作逐一和黔南州醫保局領導進行溝通。州醫保局李洪波局長對我司的未來工作表示期許，希望我司就目前承保項目繼續做好服務工作，爭取在新一年的承保中繼續為人民服務，并歡迎我司積極參與基金監管的工作，針對“貴惠保”這樣的惠民項目，李局表示會全力支持推進工作。
03
醫保監管
2
保證基金合理使用
為民就醫保駕護航
太保貴分 | 服務民生
我司黔南州工作人員在審核參保人報銷資料時發現，參保人在家中門前因路面濕滑不慎摔倒受傷。結合報銷資料分析，參保人受傷原因存疑，遂將案件情況向中支領導反饋。
經調查參保人當天騎電動兩輪摩托車不慎摔傷，由路人幫忙撥打120救助電話，向交警大隊工作人員了解出警記錄，事故屬單方責任參保人全責。經調查核實，參保人本次受傷無第三方責任，符合黔南醫保發[2020]6號文件規定，符合城鄉居民醫保報銷費用相關政策，建議給予報銷。
通過實地調查還原案件真相，此次為群眾因不了解政策而出現隱瞞受傷事實的情況，因此外調人員應加強醫保政策宣傳，既要落實基金使用監督工作，又要維護參保人的合法權益。
04
太保貴分 | 服務民生
服務民生
3
患者韋**，于2022年6月8日至6月21日因“腺病毒肺炎”在右江民族醫學院附屬醫院腫瘤科住院治療。大病審核人員審核時發現發票與費用清單入院時間均為2022年6月6日，而病歷中入院時間為2022年6月8日，存在醫療費用使用時間早于入院時間的情況，可能存在系統問題或者不在醫保報銷范圍的醫療費用。審核人員進一步核實原因，與患者所住醫院取得聯系后，醫院醫保科提供詳細的診療過程說明：因診斷為右肺腺癌于2022年6月6日在急診科留觀治療，6月8日收治心胸外科住院。在這一案例中，審核人員在審核過程中細心審核，不放過任何不屬于醫保基金的案件，積少成多，保障了參保人的的醫保權益，在醫保工作者和大家共同的努力下守護好老百姓的“救命錢”。
案例一
守護醫保基金，做好醫保服務
04
太保貴分 | 服務民生
服務民生
3
守護醫保基金，做好醫保服務
?患者王**，2022年4月因“淋巴結惡性腫瘤”就診于昆明市兒童醫院。該患者為門診慢特病，每月均到昆明市兒童醫院治療后到中心進行醫療報銷，但該患者之前人員類別為普通人群，該次住院醫保系統中顯示為特殊人群，但該次大病報銷比例與醫療救助報銷比例均按照普通人群報銷，經與基本醫療經辦人商討并查閱相關文件后，得出該患者是入院當月時當地政府才標識為特殊人群，所以當月報銷比例不跟隨特殊人群。6月份我司收到該患者5月報銷材料，報銷比例已按照特殊人群比例報銷。該參保人不了解醫保報銷政策，但是作為醫保審核人員必須保障參保人的醫保權益，進一步宣傳醫保政策，提供更好的醫保服務。
案例二
03
案例萃取
4
經 典 案 例
太保貴分 | 服務民生
? ? ? 我司黔西南望謨縣工作人員，在收取參保人報銷資料時發現，勾某某在山上做農活時不慎摔傷致腦挫裂傷并顱內血腫入院，遂與黔西南中心支公司調查員溝通后介入調查。
? ? ? 中支公司調查員了解案情后，發現參保人自述受傷情況與受傷機制差異較大，結合病歷懷疑該案件存疑。
? ? ? 中支公司調查員遂到參保人所在地了解案情，經調查人員調查了解到參保人是駕駛三輪車時摔傷，后找到參保人本人，通過告知其相關法律法規后，患者承認是駕駛三輪車摔傷，并且無牌無照。
根據黔西南州醫療保障局文件、黔西南醫保發【2020】1號文件，黔西南州醫療保障基金不用支付范圍：因違法違規違紀駕車（不分機動非機動，人力車除外）肇事發生的醫療費用不予報銷。
03
辦公技巧
5
wps表格小技巧
在日常使用電子表格審核數據中，免不了要核對參保人的性別信息。在這里介紹一個在表格數據里判斷性別的快捷方法。
利用身份證號碼快速判斷性別
如右圖所示，根據表中的身份證號判斷性別。肉眼看少量的數據還行，但是如果一個表里身份證號多的話用公式就要簡單很多。
在主菜單上點擊公式，點擊子菜單最左側的“插入函數”選項。點進常用公式選中“提取身份證性別”
確認后便可得到計算結果，之后可以快速填充（即光標放到右下角變“十”后雙擊或下拉填充）。
點擊右圖中紅圈按鈕，選擇要判斷性別的身份證號的所在單元格。選中后點擊確認。
太保貴分 | 服務民生
感謝閱覽
中國太平洋人壽保險股份有限公司
貴州分公司政保業務部
增值電信業務經營許可證：陜B2-20210327 |