運營特刊
幸福人壽甘肅分公司
? ? ? ?世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。目前，我國患有冠心病的患者超過1000萬人，今后每年將會以20%的速度增加。其中，冠心病的患者好發人群主要是中老年患者。冠心病是威脅人類健康的頭號殺手，冠心病死亡率占所有心臟病死亡人數的10%到20%。
主辦單位：運營管理部
人類健康頭號“殺手”—冠心病
刊
第
“這個時代，如果你跑在前面，就會發現，遍地都是機會，一切都欣欣向榮。
如果你落后于時代，則會發現，到處都是屠刀，一切都令人絕望。”
目錄
CONTENTS
05
認識“冠心病”
對“冠心病”的病因、診斷以及相關的保險條款進行解讀
01
運營KPI指標公示
關注指標，提升服務
02
公司政策
二季度公司政策回顧
03
消費者權益保護典型案例
合規經營，防范風險
04
理賠數據及案例
用真誠的理賠服務提升客戶滿意度
合理釋放壓力
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 關愛保護心臟
運營KPI
1
2022年全省運營
8月KPI考核結果公示
? ? ? ?根據分公司運營管理部下發《甘肅分公司2022年度運營工作評價方案》及各崗位KPI指標考核要求，現將2022年8月KPI當月及累計指標得分排名通報如下：
第一名：張掖中支（95.79分）
第二名：武威中支（94.25分）
第三名：天水中支（81.87分）
第四名：酒泉中支（80.06分）
第五名：白銀中支（74.82分）
公司政策
2
產品相關
- 2022年4月22日，關于在個險營銷等渠道停止銷售“幸福傳世金生2.0終身壽險”產品的通知。
- 2022年4月24日，關于在多渠道銷售“幸福傳世金生3.0終身壽險”等三款產品的通知。
- 2022年6月1日，關于停止銷售“幸福附加安心心A款住院費用補償醫療保險”產品的通知。
- 2022年6月14日，關于在團體保險渠道銷售“幸福（2022）團體意外傷害保險”等三款產品的通知。
- 2022年6月23日，關于在團體保險渠道銷售“幸福（2022）團體交通意外傷害保險”產品的通知。
- 2022年6月23日，關于在團體保險渠道銷售“幸福手術醫療意外保險”產品的通知。
文件下發
- 2022年4月22日，關于印發新版VIP服務宣傳折頁及旅行醫療援助服務手冊的通知。
- 2022年4月22日，關于印發《內控手冊》（B版）的通知
- 2022年4月24日，關于印發《幸福人壽保險股份有限公司健康管理服務管理辦法》的通知。
- 2022年6月6日，關于印發《2022年幸福人壽“7.8全國保險公眾宣傳日”活動方案》的通知。
- 2022年6月20日，關于進一步做好受疫情影響困難客戶保險服務的通知。
公司二季度相關政策
公司政策
2
系統升級
- 2022年4月1日，分公司配置客戶號合并功能的通知。
- 2022年4月7日，移動展業承保前撤單操作說明。
- 2022年4月12日，關于團險核心黑名單校驗功能上線的通知。
其他方面
- 2022年5月13日，關于召開我省人身險公司消保投訴處理工作座談會的通知。
- 2022年6月9日，中國銀保監會甘肅監管局辦公室關于反保險欺詐宣傳專欄征稿的通知協辦。
- 2022年6月24日，甘肅省（蘭州市）金融糾紛調解中心關于補聘調解員的決定。
- 2022年6月29日，關于印發幸福人壽總公司2022年消費者權益保護培訓工作計劃的通知。
公司二季度相關政策
消費者權益保護典型案例
3
保單銷售，這些“弦”千萬不能松！
案件點評：銷售過程中所有資料需要客戶本人簽字，代簽字的行為將會在合同存續期間乃至理賠過程埋下隱患。
? ? ? ? ?案例分享
案情介紹：2022年1月，投訴人牛先生通過“12378”熱線反映：對退保金額不滿且購買保險時存在投保人代被保險人簽字現象，要求全額退保。
調查取證結果：調取《電子投保確認書》與投保人提供的投訴資料中的字跡進行比對，經核實投保人簽名為本人簽署，被保險人簽名由投保人代簽字。
處理決定：保險單擬按協議退保處理，公司承擔損失21873.27元；投保人承擔5060元退保損失；追回保險單下所有在職人員相關利益；根據公司制度對相關人員進行追責。
根據《保險法》34條：以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。
? ?誠為根? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?信為本
理賠數據
4
? ? ? ?2022年1月1日至8月31日，幸福人壽保險股份有限公司甘肅分公司共計賠付理賠案件1201件，賠付金額1039.68萬元，幸福人壽甘肅分公司秉承快速、高效的服務理念，為廣大客戶提供優質的理賠服務。
理賠案例
4
理賠典型賠付案例
2017年1月，家住張掖的張女士在我司投保幸福人生重大疾病保險，2022年7月，張女士體檢時發現甲狀腺結節，后在當地醫院被診斷為甲狀腺癌。我司確認客戶出險事故屬實后，僅用時2天將33.5萬元理賠款打入客戶賬戶，快速高效的理賠服務獲得了客戶的高度贊揚。
罹患重疾 快速理賠
2020年1月，酒泉的李先生為本人投保我司幸福安康保醫療保險，2021年12月，李先生被診斷為扁桃體癌。為治療疾病，李先生與家人四處求醫，花費甚多，我司理賠人員積極與李先生聯系，配合調取每次住院的相關資料。截止目前，我司共計賠付14次，賠付金額高達18.8萬元。
幸福“賠”在你身邊
2022年，年僅32歲的費女士突發“腦出血”導致意識不清被緊急送往醫院就診，在治療并恢復180天后肢體機能仍然受到嚴重影響，至今無法獨立完成吃飯、起床、如廁等日常基本活動。受疫情影響，客戶無法前往司法機構做相關鑒定，我司了解后，根據客戶病情以及實際情況，為客戶開通綠色通道，快速支付理賠金20萬元。
為困難客戶開通綠色通道
? ? ? 保險就是為年老時有所養，疾病時有所醫，意外時有所治。死有所留和殘有所靠。不是發財，而是避免因意外疾病年老而變窮。保險不是用來改變生活的，而是防止生活被改變。
04
健康貼士
5
冠心病—人類健康頭號“殺手”
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。
冠心病是什么？
冠心病的臨床表現？
因體力活動、情緒激動等誘發，突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。
典型胸痛
? ? ? ?誘發冠心病的主要因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。
5
都有哪些檢查手段？
心電圖
心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法，尤其是患者癥狀發作時是最重要的檢查手段，還能夠發現心律失常。不發作時多數無特異性。心肌梗死時的心電圖表現：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數天至數星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續6個月以上，則有可能并發室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。
冠心病診斷“金標準”
冠狀動脈造影（CAG）及血管內成像技術
是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據此指導進一步治療。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態及狹窄程度。
重疾險中“冠心病”相關的保險責任解讀
冠心病作為世界上死亡率最高的疾病之一，也是各家保險公司重疾險必保的范圍。2020年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》中有6項核心重疾，其中2項與冠心病有關。目前在我司的在售重疾險中，涉及的保險責任主要有嚴重冠心病、冠狀動脈手術、急性心肌梗死等。
一、舊款重疾責任
- 重疾責任*3：
- 嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 急性心肌梗塞
- 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
- 輕癥責任*1：
- 冠狀動脈介入手術
二、新款重疾責任
- 重疾責任*3：
- 嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 較重急性心肌梗死
- 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
- 輕癥責任*2：
- 冠狀動脈介入手術
- 較輕急性心肌梗死
冠心病相關的保險責任，根據新舊重疾定義對比來看，主要體現在以下兩個方面：
1.冠狀動脈搭橋術在新定義下較為寬松，由開胸手術變為切開心包（微創）即可，也體現了醫學技術的進步。
2.急性心肌梗塞賠付的限制條件更加清晰，賠付范圍也展開到輕癥類里。
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指經冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件：
（1）左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
（2）左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他兩支血管官腔堵塞60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標。
一、嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈結構
為心臟供血的動脈叫冠狀動脈，心臟由兩支冠狀動脈供血，分別是左冠狀動脈（LCA）和右冠狀動脈（RCA），其中左冠狀動脈又分出兩支，分別為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
理賠要點：
根據冠狀動脈造影顯示，分別對以上四條血管堵塞程度進行統計，達到條款要求即可賠付。
相關責任中的理賠關注要點
急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死與冠心病不能一概而論，可以理解為心肌梗死為冠心病較為嚴重的一種癥狀。
急性心肌梗死的臨床診斷主要表現為以下幾個方面：
1.缺血性胸痛
2.心電圖提示急性心肌梗死（病理性Q波等）
3.心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）有診斷意義的升高（備注：新的重疾定義下對此有明確的標準）
4.心臟彩超顯示左心室射
血分數（LVEF）低于50%（不含）
理賠要點：
重疾：第1項以及第2項為必要條件，第3項和第4項有1項達到要求即符合重疾賠付標準。
輕癥：肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白
（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死?的臨床診斷標準；除此之外，只要存在缺血性胸痛、缺血性心電圖改變、病理性Q波、影像下提示冠狀動脈血栓等即可符合輕癥賠付的標準。
二、急性心肌梗死
心肌梗死重點關注的指標：
肌鈣蛋白是心肌損傷壞死的標志物，對急性心肌梗死的診斷和危險分層有重要的臨床意義(診斷敏感性100%,特異性91%,且持續時間長)。
cTnT < 0.1μg/L為正常；> 0.2 μg/L為診斷臨界值；> 0.5 μg/L可以診斷為急性心肌梗死；cTnI < 0.2 μg/L為正常；> 1.5 μg/L為診斷臨界值
肌酸激酶的同工酶在臨床診斷中有十分重要的意義，在各種病變包括肌肉萎縮和心肌梗塞發生時，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認為在心肌梗塞的診斷中測定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。
CK-MB正常值范圍：0～25U/L
相關責任中的理賠關注要點
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冠狀動脈堵塞程度一般由30%到50%到90%再到99%，一旦100%堵塞，就會引發急性心肌梗塞。一般情況下，可以通過冠狀動脈造影這項檢查了解冠狀動脈狹窄程度。
簡單來說，當心臟的血管狹窄程度超過70%時，或者是狹窄的血管導致心肌梗死或者嚴重心絞痛時，就需要進行冠狀動脈介入手術。
當心臟的血管100%堵塞或者血管發生病變時，就會考慮選擇冠狀動脈搭橋手術。
三、冠狀動脈手術
相關責任中的理賠關注要點
冠狀動脈搭橋術（或
稱冠狀動脈旁路移植?術）：
英文縮寫CABG，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，是取病人本身的血管或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達缺血的部位，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術”。
冠狀動脈介入手術：
英文縮寫PCI，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。包括冠狀動脈球
囊擴張成形術、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈粥樣斑塊切除術或?
者激光冠狀動脈成形術等。
理賠要點：
? ? ? ?新款重疾定義中，冠狀動脈不再非要實施開胸手術，僅需切開心包即可。
通過開展本次“3·15”保險業消費者權益保護教育宣傳周活動，強化了消費者金融消費安全意識、營造公平消費的金融消費環境，努力提升消費者權益保護行業整體形象。
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夢想改變世界
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? ? ? ? ? ? ? 奮斗成就夢想
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