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二
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1、報告卡質量檢查匯總
2、慢性傳染性疾病質控匯總
3、死亡醫學證明書質控匯總
1、臨床用血情況
2、存在問題及分析情況
1、內一科科級質控
2、內二科科級質控
3、內三科科級質控
4、內四科科級質控
5、內五科科級質控
6、普外科科級質控
7、骨外科科級質控
8、腦外科科級質控
9、婦產科科級質控
10、兒科科級質控?
11、眼科科級質控?
12、耳鼻喉科科級質控?
13、口腔科科級質控
14、泌尿科科級質控
15、肛腸科科級質控?
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四、預防保健科7月份質控情況
五、輸血科8月份質控情況
六、8月份科級質控情況
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1、科室科教教學評分匯總
2、科室病歷討論評分匯總
3、科室查房評分匯總
4、病歷鎖定原因匯總
5、臨床路徑執行情況
1、病案質量情況統計
1、抗菌藥物部分
? 1.1抗菌藥物使用率
? 1.2抗菌藥物使用強度
? 1.3抗菌藥物全院微生物送檢率
? 1.4限制級抗菌藥物微生物送檢率
? 1.5特殊級病原學送檢率
? 1.6 I類切口抗菌藥物使用比例
? 1.7抗菌藥物使用數量前三名統計
? 1.8碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況統計
? 1.9抗菌藥物管理總結
2、藥事管理部分
? 2.1住院科室藥占比排名
? 2.2住院科室基本藥物金額占比排名
? 2.3藥事管理部分總結
一、醫務部8月份質控情況
二、臨床藥學室8月份質控情況
三、病案室7月份終末病歷質控情況
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第二期 總第2期
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第二期 總第2期
1
備注：得分標準 共計4項，每項25分，1.出勤 2.課程時間及內容與科教視頻完整性 3.聽課人員狀態 4.學習記錄
內一：課程內容：胸痛中心 全員出席 扣分原因：課程時間及內容與科教視頻完整性-25 學習記錄-25
內二：課程內容：腔隙性腦梗死 全員出席 扣分原因： 學習記錄-25
內三：課程內容：雙抗在腦卒中的意義 全員出席 扣分原因：學習記錄-25
內四：課程內容：高血壓的合理用藥 全員出席 課程時間及內容與科教視頻完整性-25 扣分原因：學習記錄-25
內五：課程內容：急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥 全員出席 扣分原因：學習記錄-25
普外：課程內容：腔鏡甲狀腺 全員出席 扣分原因：學習記錄-25
骨外：課程內容：椎體形成術的操作及要點 全員出席 扣分原因：學習記錄-25
腦外：課程內容：慢性硬膜下血腫的診斷及治療 全員出席 扣分原因：學習記錄-25
婦產科：課程內容：產后出血 全員出席 無扣分項
兒科：課程內容：CPAP的使用 全員出席 學習記錄-25
五官、泌尿、肛腸：課程內容：慢性扁桃體炎的診斷與治療 全員出席 學習記錄-25
1、科室科教教學評分匯總
總結：婦產科完成較好
2
24小時學習情況匯總（總學時：2學時）
1、內三科學習情況較好。
2、其他科室也有不同程度的進步，但仍有個別科室較上個月比學習效果不好。
3、骨科未上交學習視頻名稱。
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總結：內一科、內二科、內三科、婦產科、兒科完成較好
總結：婦產科、兒科完成較好
備注：得分標準 共計4項，每項25分 1.出勤 2.病例討論時限（1、危重、疑難病例討論制度：凡科內遇危重、疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論。2、術前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術，科內必須進行術前討論。3、死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周）3.科室人員討論情況，明確診斷、治療方案、死亡可能原因 4.討論記錄
內一：危重病例討論、死亡病例討論 扣分原因：無討論記錄-25
內二：疑難病例討論 扣分原因：無討論記錄-25
內三：疑難病例討論 扣分原因：無討論記錄-25
內四：疑難病例討論 扣分原因：視頻時限過短無法體現討論內容-25 無討論記錄-25
內五：未討論 原因：建設胸痛中心
普外：膽囊息肉術前討論 扣分原因：無討論記錄-25
骨外：危重患者病例討論 扣分原因：無討論記錄-25
腦外：危重患者病例討論 扣分原因：無討論記錄-25
婦產科：疑難、為重患者病例討論 無扣分項
兒科：疑難病例討論 無扣分項
五官、泌尿、肛腸：扣分原因：無討論記錄-25?
2、科室病歷討論評分匯總
3
備注：得分標準 共計4項，每項25分 1.出勤、查房時間 2.是否查看患者病歷、查體、詢問患者情況 3.是否與經治醫生溝通患者病情 4.提出治療方案
內一:8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項
內二：8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項
內三：8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項
內四：8月第一次查房未提出下一步治療方案 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房未與經治醫生溝通 8月第四次查房無扣分項
內五：8月第一次查房無扣分項 8月2、3、4次查房因胸痛中心建立視頻未錄制實際查房完成
普外：8月第一次查房無扣分項 8月2、3、4次查房未完成
骨外：8月第一次查房無扣分項 8月二次查房無扣分項 3、4次查房未完成
腦外：8月第一次查房未攜帶病歷 8月2、3、4次查房未完成
婦產科：8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項
兒科：8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項
五官、泌尿、肛腸：8月第一次查房無扣分項 8月第二次查房無扣分項 8月第三次查房無扣分項 8月第四次查房無扣分項?
3、科室查房評分匯總
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總結：
1、病歷書寫過程中，完成后未及時手簽名的數量減少。
2、鎖定病歷比上月多19份，白板病歷較多。
3、運行病歷中仍有大部分病歷存在只完成首程現象，有個別科室患者出院10天以上病歷仍未書寫，下個月將對運行病歷進行抽查。
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4、病歷鎖定匯總
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5、臨床路徑執行情況
總結：
1、科室符合路徑患者中進入路徑的例數較少，多數未進入原因未輸入。
2、入徑完成較好的科室有：內一科\婦產科。
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二、臨床藥學室8月份質控情況
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1.2抗菌藥物使用強度
1、抗菌藥物部分
? 1.1抗菌藥物使用率
9
1.4限制級抗菌藥物微生物送檢率
10
1.3抗菌藥物全院微生物送檢率
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1.7抗菌藥物使用數量前三名統計
1.8碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況
12
1.5特殊級病原學送檢率
1.6 I類切口抗菌藥物使用比例
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(一)我院抗菌藥物符合國家規定的項目有：1.抗菌藥物使用率；2.抗菌藥物使用強度；3.全院微生物送檢率；4.限制級抗菌藥物微生物送檢率；5.特殊級抗菌藥物微生物送檢率.
(二)我院抗菌藥物沒有達到國家規定的項目有：1.I類切口抗菌藥物使用比例.
(三)我院抗菌藥物處方及醫囑點評中出現主要問題有：1.單次用量過大； 2.I類切口品種選擇不合理；3.I類切口預防用藥時間不合理；4.抗菌藥物使用不符合PK/PD原理
2.2住院科室基本藥物金額占比排名
2.1住院科室藥占比排名
2、藥事管理部分
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1.9抗菌藥物管理總結
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三、病案室7月份終末病歷質控情況
2.本月基本藥物占比是15.62%，遠遠低于國家要求（國家要求高于35%） ? ? ? ? ?
1、病案質量情況統計
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1.本月我院藥占比是34.13%，不符合國家要求（國家要求低于30%）。
2.3藥事管理部分總結：
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四、預防保健科7月份質控情況
3、死亡醫學證明書質控匯總
2、慢性傳染性疾病質控匯總
1、報告卡質量檢查匯總
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五、輸血科8月份質控情況
1、臨床用血情況
（1）本月存在的問題是：申請單項目填寫不全，內科，非急診用血申請醫生與審核者是同一人簽字或無醫生簽字，其它科室較好。
（2）本月無大量輸血患者
（3）申請單填寫不完整的科室有：外科，骨科如 不填寫申請日期
（4）無輸血不良反應反饋
2、存在問題及分析情況
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六、8月份科級質控報告情況
1、質控內容：值班、交接班制度
2、存在的問題及分析：值班醫生進行交接班時，口頭交接班部分簡單、不詳細，部分患者交班內容沒有記錄到交班本上。
3、整改措施：對新入院、住院期間病情危重患者，以及需要特別注意的患者不但進行口頭交接班，還要把交班的具體內容記錄到交接班本上，對于夜班給予特殊處置的患者也要記錄到交接班本上。
4、整改效果反饋：上月病歷書寫、簽名及時，未出現病歷被鎖定情況。
（一）內一科科級質控
（二）內二科科級質控
科級質控未上交
（三）內三科科級質控
1、質控內容：病歷書寫質量及規范化醫囑問題。
2、存在問題及分析：
（1）授權委托書中無病人本人授權簽字。
（2）病程中未體現對異常化驗結果復查的分析以及為什么調整用藥。
（3）病情復雜的患者缺少二次溝通。
（4）血鉀：2.8mmol/L.雖有及時的處置，但沒有及時監測血鉀值。
（5）病人醫囑出院時間早于患者實際出院時間。
（6）每日兩次靜點的藥物未標明首一或首二。長期醫囑中新加藥物未標明具體靜點時間。（例如：今日或明日）
3、整改措施：
（1）立即補齊病人簽字，完善病例書寫。
（2）督促在今后的工作中，加強、加細、不斷改正。
4、整改效果反饋：上個月檢查運行病歷中診斷、現病史、既往史的專項檢查中存在的問題，在本次檢查中未再出現。
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1、質控內容：病例書寫與管理制度
2、存在問題及原因分析：
（1）引用模板主訴、現病史有雷同
（2）外聘專家審批表，逐級審批有漏簽現象
3、整改措施：詳細詢問患者現病史，個性化記載主訴及現病史
4、上個月整改效果反饋：存在的問題意見成效
1、質控內容：病歷書寫與管理制度
2、存在問題及原因分析：病歷書寫時，數字未完全用阿拉伯數字，溝通記錄存在手寫問題
3、整改措施：加強責任心，嚴格按要求書寫
4、上個月整改效果反饋：已有成效
（十一）眼科科級質控
（十）兒科科級質控
1、質控內容：交接班制度
2、存在問題及原因分析：交班制度不夠詳細，:交接不及時
3、整改措施：:進一步學習，詳細完善交接班內容，接班后及時完善交接班，:提高認識。
4、上個月整改效果反饋：再次檢查交接班制度，情況有所改進，接班內容詳細，接班及時。
（九）婦產科科級質控
1、質控內容：藥占比、抗生素合理應用
2、存在問題及原因分析：雖然藥占比有所下降，但按國家規定差距甚遠，主要原因個別醫生用藥不是很合理。抗生素應用扔有不合理。
3、整改措施：督促應用基礎藥品，用藥合理化，降低藥占比。嚴格執行抗生素合理用藥。
1、質控內容：三級查房
2、整改措施：一定要體現三級查房?，溝通記錄還是一個人簽名，一定要兩個人?
3、整改效果反饋：總結上個月病例返回比較及時，如果病例有問題也要想辦法解決，我們科的病人涉及打官司，解決一切困難及時完成病例?，每天早晚查房，及時換藥?
（八）腦外科科級質控
（七）骨外科科級質控
（六）普外科科級質控
科級質控未上交
1、質控內容：病例書寫及交接班制度
2、存在問題及分析：
（1）病例書寫完成后未及時簽名
（2）現病史術語要使用準確，描述詳實。
（3）交接班不規范，重癥患者口頭交班未落實到紙上。
3、整改措施:
（1）書寫病例后及時簽名
（2）規范術語使用，加強科內學習
（3）規范交班，落實到紙上
4、整改效果反饋：溝通記錄等各種文書書寫及時，病史描述準確，疾病診斷較規范，還存在不足，繼續改正。
（五）內五科科級質控
1、質控內容：首次病程記錄完整性及時性
2、存在問題及分析：病歷完成不及時
3、整改措施：首次病程記錄完成及時，檢查需要進一步完善，病史需要進一步完整，及時完成病例，按國家要求完善病例書寫。?
（四）內四科科級質控
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第二期 總第2期
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第二期 總第2期
1、質控內容：病歷書寫
2、存在問題及原因分析：不認真，可能對現病史書寫要求理解不深。
3、整改措施：現病史簡單有的用詞不應出現在現病史中，溝通記錄過簡，如出現并發癥沒有告知下一步治療方案。
4、上月整改情況：略有好轉。
（十四）泌尿科科級質控
1、質控內容：
（1）出院終末病例歸檔及時性。
（2）出院病人病例完成情況。
2、存在問題及原因分析：
（1）本月4份病例未及時歸檔。工作拖拉所致。
（2）本月2份病例出院小結未及時完成，等歸檔時一起完成，亦是工作拖拉所致。
3、整改措施：
此兩個問題均屬工作拖拉，督促醫生及時完成病例并按醫院規定時效返還終末病歷。
4、上個月整改效果反饋：
（1）急診病歷書寫首次病程超過8小時問題，眼、耳鼻喉科也存在，混崗不解決，此問題無法解決，存在隱患。
（2）病程記錄書寫不及時， 出院時一起補寫現象有所改善。
（3）病例返還不及時問題仍然存在，本月重點質控。
（十三）口腔科科級質控
1、質控內容：
(1)病例書寫質量:病歷書寫質量較上月有所提高,病程記錄雷同性有所改變。
(2)完成的及時性：書寫及時,病程記錄記載完整。
(3)確定診斷簽字及時。
2、存在問題及原因分析：
(1)個別病歷溝通記錄欠全面
(2) 忽視溝通的重要性
3、整改措施：督促經治醫師詳細的進行入院前、住院期間、出院溝通，并做詳細的記錄，以避免糾紛發生，通過對病歷書寫重要性的學習，提高醫療安全防范意識。
（十二）耳鼻喉科科級質控
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1、質控內容：病例書寫與管理制度
2、存在問題及原因分析：引用模板主訴、現病史有雷同
3、整改措施：詳細詢問患者現病史，個性化記載主訴及現病史
4、整改效果反饋：存在的問題初見成效
（十五）肛腸科科級質控
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