5
2018? ?11
五
?1、護理部質量監控指標
? 1.1入院評估符合率
? 1.2跌倒/墜床高位患者評估率與護理措施落實率? ? ?
? 1.3壓瘡高位患者評估率與預防壓瘡護理措施落實率對 ? ? ?比
? 1.4分級護理執行率
? 1.5基礎護理合格率?
? 1.6責任護士知曉率與健康教育知曉率對比
? 1.7病房護理管理質量
? 1.8藥品管理合格率
? 1.9護理文書書寫合格率
? 1.10移動護理執行率
2.護理質量分析
??
??
?14
21
27
12
?1
3
?4
5
20
20
21
24
23
23
22
22
24
?二、護理部11月份質控情況
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1、科室科教教學評分匯總
2、科室病歷討論評分匯總
3、科室查房評分匯總
4、科級質控評分
5、病歷鎖定匯總
6、臨床路徑執行情況
7、科室質量管理考核評分
一、醫務部11月份質控情況
17
三、感控部11月份質控情況
30
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1、醫院感染病例科室分布
2、醫院感染病例微生物學送檢情況
3、多重耐藥菌科室分布
4、微生物送檢率
5、各科室質控匯總
6、環境衛生學檢測
7、多重耐藥漏報情況
34
34
35
35
37
38
38
36
36
39
39
40
1、抗菌藥物部分
? 1.1抗菌藥物使用率
? 1.2抗菌藥物使用強度
? 1.3抗菌藥物全院微生物送檢率
? 1.4限制級抗菌藥物微生物送檢率
? 1.5特殊級病原學送檢率
? 1.6抗菌藥物使用數量前三名統計
? 1.7醫療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況
? 1.8I類切口抗菌藥物使用比例
? 1.9抗菌藥物管理總結
2、藥事管理部分
? 2.1住院科室藥占比排名
? 2.2住院科室基本藥物金額占比排名
? 2.3藥事管理部分總結
四、臨床藥學室11月份質控情況
32
31
30
33
33
33
41
1、病案質量情況統計
2、總結
3、10月份醫療質量統計表
4、10月份病案質量統計表
五、病案室11月份質控情況
41
1、報告卡質量檢查匯總
2、死亡醫學證明書質控匯總
3、慢性傳染性疾病質控匯總
六、預防保健科11月份質控情況
43
43
42
42
43
1、臨床用血情況
2、存在問題及分析情況
七、輸血科11月份質控情況
43
43
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
2
24小時學習情況匯總（總學時：2學時）
1、內二科、內四科、婦產科學習情況較好，能夠全員學習。
2、其他科室也有不同程度的進步，但仍有個別科室學習效果不好。
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
一、醫務部11月份質控情況
1、科室科教教學評分匯總
備注：得分標準:共計10分，視頻不完整-4分，出席人員不全-3分，學習記錄未填寫-3分
內一：課程內容:視頻未提供
內二：課程內容：《注射用煙酸》 全員出席
內三：課程內容：《抗菌藥物的適應癥和注意事項》全員出席
內四：課程內容：《冠狀動脈粥樣硬化合理用藥》 全員出席 學習筆記-3
內五：課程內容：《心臟超聲解讀》 全員出席 學習筆記-2
普外：課程內容：《 急性胰腺炎》全員出席 扣分原因：學習記錄-2
骨外：課程內容：《肩關節鏡手術技巧》 全員出席 扣分原因：學習記錄-3
腦外：課程內容：《中國腦出血診療指導規范》 全員出席
婦產科：課程內容：《高危終止妊娠》 全員出席
兒科：課程內容：《新生兒復蘇概論》 全員出席
五官、泌尿、肛腸：課程內容：《隱睪》 全員出席 學習記錄-2 耳鼻喉以提交學習筆記
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
2、科室病歷討論評分匯總
3
備注：得分標準:共計10分，單次視頻不完整-2分，討論時間簡短或討論不符合標準-2分，討論記錄未填寫-1分
內一：未提供視頻
內二：疑難病例討論 全員出席 討論記錄完整
內三：疑難病例討論 全員出席 討論記錄完整
內四：疑難病例討論、死亡病例討論 2次討論記錄未填寫-2 1次討論未達到3人以上-2
內五：疑難病例討論 全員出席 討論記錄完整
普外：術前討論討論 全員出席 討論記錄完整
骨外：疑難病例討論 全員出席 無討論記錄-2
腦外：疑難病例討論 全員出席 討論記錄完整
婦產科：疑難、為重患者病例討論 全員出席 討論記錄完整
兒科：疑難病例討論 全員出席 討論記錄完整
五官、泌尿、肛腸：危重病例討論 全員出席 討論記錄完整 扣分原因：缺少一次討論-5
備注：得分標準:共計15分，單次視頻不完整或查房過于簡單-2分，查房記錄未填寫-1分 總查房數量低于科室患者1/4-3分
內一: 未提供視頻
內二：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
內三：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
內四：部分視頻不完整，缺少主治醫生病情簡述-4，查房記錄不完整-2
內五：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
普外：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
骨外：查房視頻部分不完整-2，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，缺少查房記錄-4
腦外：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄部分填寫不完整-2
婦產科：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
兒科：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫完整
五官、泌尿、肛腸：查房完整，醫生交代病情及患者溝通完整，科主任交代進一步治療明確，查房記錄填寫部分完整-1
3、科室查房評分匯總
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
4
5
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
4、科級質控評分匯總
備注：得分標準:共計15分，缺少上個月整改效果反饋-5，存在問題與原因分析過于籠統-5，整改措施過于簡單-5分
內一：未提交
內二：電子版科級質控中存在問題及原因分析、整改措施敘述過于簡潔，上月整改反饋未填寫，上述問題質控視頻中以體現-1
內三：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著
內四：未提交
內五：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著 指控視頻提出問題及整改方法明確
普外：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著 指控視頻提出問題及整改方法明確
骨外：上個月整改效果反饋不夠明確-2
腦外：上月整改效果反饋敘述過于籠統-2
婦產科：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著
兒科：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著
眼科：存在問題清晰，整改措施明確，上月整改效果顯著
耳鼻喉科：上月整改效果反饋未體現整改效果-3
口腔科：未提交
泌尿科：上月整改效果反饋未體現整改效果-3
肛腸科：未上交
6
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
11月份科級質控報告情況
科級質控未上交
（一）內一科科級質控
（二）內二科科級質控
1、質控內容：
（1）24小時學習未全部學習
（2）疑難危重病例討論記錄未上交
（3）科級質控未按時上交
（4）病例鎖定2份
（5）臨床路徑入徑率低
（6）慢性病上報不及時
（7）藥占比過高
（8）電子交接班未及時交班
2、存在的問題及原因分析：存在以上問題。
3、整改措施：按以上問題逐項整改。
（三）內三科科級質控
1、質控內容：
（1）規范化醫囑問題。
（2）電子病歷書寫。
2、存在問題及分析：
（1）部分病例，長期口服藥沒有在長期醫囑中體現，可能當時較忙忘記備注。
（2）病例書寫不夠及時，電子病例監測系統多數病例存在提示。主訴現病史等不夠詳細。
3、整改措施：
（1）每位住院患者，需要長期口服的藥物都應在長期醫囑中有所體現，即使自帶口服藥也必須備注，必須保證住院患者醫囑的完整性。
（四）內四科科級質控
7
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
（2）加強學習病例書寫規范，及時完善病例、跟進病例，及時簽字。
4、整改效果反饋：上個月檢查運行病例中出現的問題，在本次檢查中未再出現。藥占比有所下降。
科級質控未上交
（五）內五科科級質控
1、質控內容：
（1）運行病歷書寫質量
（2）重患并發癥預防及護理
（3）三級醫師查房
2、存在問題及原因分析：
（1）本科室每月病歷基本及時完成，若有重患不能及時完成病例，需向醫務科說明情況；出院病例要及時完成，不要耽誤患者報銷，以減少不必要的糾紛
（2）在核對方面近1個月護理工作上無大問題，醫生方面，查房患者要仔細，注意細節，如血壓波動、血糖波動等，注意患者口服藥問題，增加患者依從性
（3）重患如臥床患者，護理上檢查褥瘡、預防褥瘡，注意宣教；醫生：老年患者防止墜積性肺炎、尿路感染、離子紊亂等，注意溝通，把可能出現扥問題交待清楚。
（4）住院醫師、主治醫師、主任醫師按時查房按時查房，盡量避免誤診誤治；診斷時先考慮常見病，周一查新患者及重患，每周二大查房，周五查重患及特別患者，查房互相督促互相學習。
3、整改措施：
（1）督促患者，提高患者依從性
（2）患者病情有變化時要及時提出，工作要細致，醫護要密切配合，醫生之間更要密切配合
（3）注意輸液反應問題及用藥安全性。
4、上月整改效果反饋：
1.詢問病史詳細
2.溝通及時
3.對重危及老年患者離子及并發癥問題預防及治療上，大家都有提高和新的認識
1、質控內容：
（1）科室質控的具體內容
（2）逐項落實相關內容查缺補漏
2、存在的問題幾原因分析
（1）個別病歷完成不及時
（2）24小時學習未完善
（3）路徑完成率低，微生物送檢率低等
3、整改措施：
督促大家反復閱讀醫院印發的質控文件，逐個研究，逐個分析，嚴格按照相關要求落實，包括抗生素使用、病歷及時完成、微生物送檢、相關學習等
4、上月整改效果反饋：
（1）科室醫護嚴格按照十八項核心制度執行
（2）十八項核心制度執行效果較好
（六）普外科科級質控
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
8
（七）骨外科科級質控
1、質控內容：
（1）溝通記錄還是一個人溝通
（2）三級醫師查房不完整
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
9
2、存在的問題及原因分析：
（1）向醫生告知需要2個人
（2）因醫生交接班及手術時間安排不統一，導致三級醫師查房不完備
3、整改措施：
（1）患者溝通要求主治醫生與副主任共同與患者及家屬同時在場完成溝通記錄
（2）合理安排時間固定時間查房以達到完整的三級醫師查房
4、上月整改效果反饋：
以調整一類切口合理用藥，強化合理用藥安全，保證手術患者就醫安全。
1、質控內容：會診制度執行情況
2、存在問題及分析：
會診制度包括急診會診、科間會診、全院會診、院外會診。本科室未有全院會診，科間會診不及時。
3、整改措施：
?符合相關病情的患者，由科主任指導，請全院相關科室會診，多學科制定診療計劃，不可主觀臆斷，經驗治療。急診會診應及時到位，不得拖延。科間會診應三日內完善相關檢查，請會診，明確診斷。
4、上月整改效果反饋：病例書寫較好，完善及時，繼續保持。
（八）腦外科科級質控
（九）婦產科科級質控
1、質控內容:醫患溝通制度
2、存在問題及原因分析:1.醫患溝通做的不到位，不及時。2.醫患溝通技巧掌握的不夠，醫患之間的信任程度不夠。
3、整改措施:
（1）加強學習醫患溝通技巧。
（2）提高認識醫患溝通的重要性。
（3）熟練掌握醫患溝通制度。
4、上個月整改效果反饋：
手衛生與自身防護落實情況有所改進，醫生們能夠做到按七部洗手法洗手，能夠做到按照手衛生的“五個重要時刻”進行手消毒。
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
10
1、質控內容：
（1）出院記錄書寫情況
（2）繼續加強首次病程記錄書寫整改情況的質控
（3）繼續加強手術記錄書寫情況及書寫時間的質控
2、存在的問題及原因分析：
（1）出院記錄過簡，需詳細記錄診療過程。
（2）首次病程記錄現病史描述過簡，需詳細描述。
（3）手術記錄扔有雷同。
3、整改措施：
（1）詳細記錄患者入院診療經過及出院情況，避免千篇一律
（2）對首次病程記錄現病史描述過簡的問題及輔助檢查陽性結果記錄不及時.需進一步加強。
（十一）眼科科級質控
1、質控內容：急危重患者搶救制度
（1）建立搶救資源配置與緊急調配的機制。
（2）臨床科室危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。
（3）搶救完成后6小時內應當搶救記錄記入病例。
2、存在的問題進行原因分析：
（1）個別出門診醫師把急救患者推至病房，延誤搶救時間，違反首診醫師負責制。
（2）來急診有時忙亂科室內人員分工不明確。
（3）科室之間會診時間不完全及時。
3、整改措施：
（1）加強醫生責任心，就地搶救，實行首診醫生負責制。
（2）進行搶救演練，做到搶救時有條不紊、分工明確。
（3）一切搶救物品實行六固定，提高科室之間會診制度。
4、上個月整改效果反饋：
（1）科室遇到疑難病例主動討論態度積極。
（2）加強多科聯合病例討論。
（3）疑難病例討論在患者住院5-7天內，按時進行。
（十）兒科科級質控
（十二）耳鼻喉科科級質控
1、質控內容：手術部位標識
2、存在問題及原因分析：手術部位標識現在由病房護士標識。原因分析：病房醫生對手術部位標識重視程度不夠
3、整改措施
手術部位標識改由病房醫生做手術標識，提高對手術標識的重要性，加強醫療安全。
4、上月整改效果反饋
（1）臨床路徑使用率仍較低
（2）個別疾病進入臨床路徑因醫療費用超出問題，入仍存在難度
11
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1、質控內容：
（1）病例完成的及時性及內涵質量；病歷完成及時，上次存在的未及時簽名，已整改，內涵質量有所提高，病歷書寫及時，規范，尤其是對急診病人，記錄及時，內容完整，溝通詳細。
2、存在問題及原因分析：
（1）個別病歷存在復制，粘貼，雷同。
3、整改措施：督促經治醫師避免過多的復制，粘貼。
4、上月整改效果反饋：加強病歷書寫重要性的認識。尤其是現病史的詢問和記載，避免醫療糾紛發生。
（十三）口腔科科級質控
（3）應根據患者的手術情況個性化書寫。詳細記錄手術過程，重點強調按時完成.
4、上月整改效果反饋：
對首次病程記錄現病史描述過簡的問題有明顯改善，能充分完整記錄患者所有診療過程，但對具體用藥經過及藥物名稱不夠詳盡，需加強輔助檢查陽性結果首次病程記錄中的記載有所改善，但仍不夠具體詳盡，需加強。
手術記錄個性化記錄有所提高，但相似病種仍有雷同，應對手術的患者個性化書寫，仔細手術過程，并督促手術記錄按時完成。
（十四）泌尿科科級質控
科級質控未上交
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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科級質控未上交
5、病歷鎖定匯總
本月鎖定病歷和上月比持平。鎖定病歷中主要以白板為主。
（十五）肛腸科科級質控
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
6、臨床路徑執行情況
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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7、科室質量管理考核評分
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
每分按20元進行獎懲，納入績效工資。
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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下月檢查增項須知：
1、因上月眾陽工程師針對各科室進行電子病歷專項培訓，未質控交接班，于11月20日針對交接班進行質控。
2、11月20日開始將對拒收紅包協議書簽寫進行抽查。
3、11月20日將對危急值上報及復查進行著重逐個檢查。
科室質控效果良好科室有：內五科、內二科、外科。
1.護理部質量監控指標
1.2跌倒/墜床高位患者評估率與護理措施落實率
1.1入院評估符合率
二、護理部11月份質控情況
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
21
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.3壓瘡高危患者評估率與預防壓瘡護理措施落實率對比圖
1.4分級護理執行率
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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1.5基礎護理合格率
1.6責任護士知曉率與健康教育知曉率對比圖
23
1.7病房護理管理質量得分
1.8藥品管理合格率
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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1.9護理文書書寫合格率
1.10移動護理執行率
25
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.10.1查對執行率
1.10.2輸液執行率
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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1.10.3注射執行率
1.10.4檢驗執行率
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
2.護理質量分析
28
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
護理質量檢查匯總細則
29
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
護理質量檢查匯總細則
三、感控部11月份質控情況
1、醫院感染病例科室分布
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
30
2、醫院感染病例微生物學送檢情況
注：醫院感染病例微生物學送檢率較低，國家標準值要求高于80%。
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
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注：內一科、內三科和腦外科多重耐藥的檢出數較多；腦外科和內五科檢出率較高；內三科和腦外科的發現率較高。
3、多重耐藥菌科室分布
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肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
注：兒科和內三科微生物送檢率較高，內三科、腦外科和內一科檢出數較高；腦外科和骨科檢出率較高。
4、微生物送檢率
33
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
5、各科室質控匯總
6、環境衛生學監測
7、多重耐藥漏報情況
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.2抗菌藥物使用強度(<40DDD)
34
四、臨床藥學室11月份質控情況
1、抗菌藥物部分
? 1.1抗菌藥物使用率(<60%)
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.4限制級抗菌藥物微生物送檢率（正常指標>50%）
35
1.3抗菌藥物全院微生物送檢率（正常指標>30%）
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.5特殊級病原學送檢率（正常指標>80%）
36
1.6抗菌藥物使用數量前三名統計
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
1.7醫療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況
37
1.8 I類切口抗菌藥物使用比例（正常指標<30%）
1.9抗菌藥物管理總結
38
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
(一)我院抗菌藥物符合國家規定的項目有：
1.抗菌藥物使用率；2.抗菌藥物使用強度；3.全院微生物送檢率；4.限制級抗菌藥物微生物送檢率.
(二)我院抗菌藥物沒有達到國家規定的項目有：
1.I類切口抗菌藥物使用比例;2.特殊級抗菌藥物微生物送檢率.
（三）我院抗菌藥物處方及醫囑點評中出現主要問題有：
1.單次用量過大； 2.I類切口品種選擇不合理；3.I類切口預防用藥時間不合理；4.抗菌藥物使用不符合PK/PD原理
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第四期 總第4期
2.1住院科室藥占比排名
2、藥事管理部分
2.2住院科室基本藥物金額占比排名
39
2.3藥事管理部分總結：
1.本月我院藥占比是37.4%，不符合國家要求（國家要求低于30%）。
2.本月基本藥物使用金額占比是20.13%，較上月有所提高，遠遠低于國家要求（國家要求高于35%）
40
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
2、總結
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
41
1、病案質量情況統計
五、病案室11月份終末病歷質控情況（10.1-10.31）
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
3、 2018年10月份醫療質量統計表
4、2018年10月病案質量統計表
42
肇東市人民醫院 ?質控工作簡報 ?2018年第五期 總第5期
六、預防保健科11月份質控情況（10.1-10.31）
43
44
七、輸血科11月份質控情況
1、臨床用血情況
2、存在問題及分析情況
1）無輸血不良反應上報（存在輸血不良反應漏報）
2）輸血前評估、輸血后評價 填寫不全或無。
3）本月無大量備血患者。（備血量一天超過1600ml）
增值電信業務經營許可證：陜B2-20210327 |