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2019
事故案例專刊
總第15期
目錄
CONTENTS
01
安全評論
02
事故案例學習
03
安全管理的重要性
04
學習啟示
十一月已臨近尾聲，2019年也即將結束，到了要交出答卷的時刻。成績單結果如何呢?十一月份的一個月以來生產如火如荼的進行著，各個崗位的每一名員工都鼓足干勁，擼起袖子加油干。但回看這一個月以來的安全生產情況，安全形勢嚴峻。
十一月發生輕傷事故共三起，事故類型有：車輛傷害事故、機械傷害事故和交通事故。理論上發生安全事故的原因有：1、人的不安全行為，?2、物的不安全狀態，3、環境的不良因素?，?4、管理上的缺陷。本月三起事故的主要原因為人的不安全行為。
在安全管理領域一提到著名的海恩事故法則，很多人都會津津樂道。海恩在針對55萬件事故統計分析中得出人的不安全行為引起了88%的事故; 美國杜邦公司的統計結果表明，96%的事故是由于人的不安全行為引起的; 美國安全理事的統計結果是90%的安全事故是由于人的不安全行為引起的結論; 我國的研究結果表明85%的事故由于人的不安全行為引起。這些數字表明，消除人的不安全行為，規范行為、遵章守紀，至關重要，必須使安全的行為變成我們的日常習慣，我們才能享受安全。事故發生的主要原因是人的習慣性違章。
什么是習慣性違章：所謂習慣性違章，是指那些固守舊有的不良作業傳統和工作習慣，違反安全操作規程的行為。其主要的表現形式就是我們平時總說的“三違”。習慣性違章的表現形式有多種，按照違章的性質來劃分，可分為以下三種：習慣性違章指揮，習慣性違章作業，違反勞動紀律。
十一月份發生的事故給我們每個人敲響警鐘，血的教訓極其深刻，必須牢牢記取。安全生產必須警鐘長鳴、常抓不懈，絲毫放松不得，各生產單位要強化安全生產第一意識，落實安全生產主體責任，加強安全生產基礎能力建設，堅決遏制安全生產事故發生。要做到“一廠出事故、各廠受教育，一處有隱患、各廠受警示”要深刻吸取安全事故帶來的教訓，強化安全責任，改進安全監管，落實防范措施。安全生產，要堅持防患于未然。要繼續開展安全生產大檢查，做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”。所有分廠、崗位都必須認真履行安全生產主體責任，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位。各分廠必須建立健全安全生產責任體系，強化主體責任，注重舉一反三，全面加強安全生產工作。
開展針對性安全教育培訓，結合崗位安全風險特點和安全操作規范，完善安全操作規程和安全管理制度并嚴格實施。嚴格制定崗位互聯保責任，切實按照“四不傷害”原則落實崗位安全責任，建立“一人違章，多人擔責”和群防群治的管理措施進一步開展現場安全風險識別和隱患排查治理工作。現場管理人員需經常性開展崗位作業安全巡視和觀察，及時制止三違行為，排查危險有害因素，制定風險防范措施,及時消除事故隱患，對責任單位和責任人要打到疼處、痛處，讓他們真正痛定思痛、痛改前非，有效防止悲劇重演，確保安全生產。
安全生產需要每個人的努力，從實際出發的道路才是正確的走向。樹立正確的價值觀。
安全評論
習慣性違章是一種長期傳下來的違章行為，習慣性違章的三大特征是具有普遍性、反復性、頑固性。習慣性違章是長期逐漸養成的、經常發生的、違反規章制度或操作規程的作業行為，是人為失誤造成的。但經常性習慣性違章一定會導致事故的發生。違章不一定會出事，但出事大多是因為違章！
一個月內發生三起事故，可謂非常頻繁。無論生產還是生活中危險無處不在，由于人對物的不安全狀態、環境的不安全因素認識不到和忽視以及人的不安全行為，才導致事故的發生。所以要想健健康康的生活，我們每個人都要時時刻刻把安全銘記于心，不但提高安全意識、規范行為、遵章守紀。尤其在生產工作中做好安全管理工作極其重要！
安全生產的根本目的是保障勞動者在生產過程中的安全和健康。安全生產是安全與生產的統一，沒有安全如何能安穩的進行正常生產？安全生產對每個工作者來說都是頭等大事！因此，把安全生產的方針轉變為所有員工的思想意識和具體行為，對實現安全生產至關重要。
習總書記曾多次作出重要批示，深刻論述安全生產紅線、安全發展戰略、安全生產責任制等重大理論和實踐問題，對安全生產提出了明確要求，為推進安全生產法治化指明了方向。
“要始終把人的生命安全放在首位。”正如習總書記所說，安全生產為人民群眾筑牢安全屏障、撐起生命綠蔭。安全生產必須警鐘長鳴、常抓不懈。絲毫放松不得，否則就會帶來不可挽回的痛苦和損失。安全，是人最基本也是最重要的需求。習總書記強調，“發展決不能以犧牲人的生命和健康為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。”事實證明，事故從來不信漂亮話，安全發展，要用實踐和行動來作答。
人的生命高于一切。近期發生的生產安全事故再次警示我們，安全生產責任比天大、須臾不可放松。要牢固樹立安全發展理念，始終把人的生命安全放在第一位。只要安全事故還時有發生，只要不期而至的災難還無法避免，就沒有理由放松對每個生命的悉心防護和對絕對安全的不懈追求。
責任重于山 落實問責機制不手軟，問責是最好的警示燈。習總書記在2013年7月召開的中央政治局第28次常委會上，就對各級干部提出了明確要求，當領導干部就是要有擔當意識。
對檢查中發現的事故隱患必須及時整改。加強勞動保護用品的管理。
不同工種勞動防護用品發放標準應不同,必須根據防護用品發放標準進行發放,職工工作時必須穿戴勞動保護用品上崗。對特殊作業人員必須進行專業培訓,考試合格后持證上崗。對外來施工單位的管理,外來施工單位承接本單位施工項目的,施工單位必須三證齊全,并簽訂協議書,明確各自責任。區域內的交通也必須設立限速標識牌,防火重點區域應明確標志,消防設施配備齊全，并有專人管理。建立健全各崗位操作規程,建立健全企業安全生產管理體系、臺賬,加強基礎管理杜絕“三違”，確保安全生產。
總之,"安全第一是一個永恒的主題。只有安全的發展才是健康的發展、和諧的發展。因此,做好安全管理極其重要！讓我們每個工作者要不斷提高安全意識和技術水平來保證我們每個人的安全健康，實現安全生產的常態化、持續化。
高標準?嚴要求
先相信?后看見
——安全生產一定會實現
綜上所述,我們必須做好安全生產管理工作,必須落實安全生產責任制,根據自身的實際情況,不同的崗位,要制訂不同的安全生產責任制,并落實到每個崗位。加強企業安全教育,對新進廠的職工必須經過三級安全教育,對轉崗、復崗人員必須進行安全教育后方可上崗。加強安全生產檢查工作,必須進行定期或不定期的安全生產大檢查。車間、班組要進行周檢或日巡檢,操作人員開機前必須做好設備檢查,在確保設備、電器完好的情況下方可開機生產。
當干部不要當的那么瀟灑，要經常臨事而懼，這是一種負責任的態度。要經常有睡不著、半夜驚醒的情況。
法律和制度的生命在于實施。制度千萬條，落實最重要。習總書記在對加強安全生產工作提出5點要求時強調，“必須強化依法治理，用法治思維和法治手段解決安全生產問題。”加快提升安全生產法治化水平，就要進一步嚴格安全生產監管執法，強化監管力量。
安全管理的重要性
『事故案例學習』
11月3日，3#高爐領車工吳洪伢指揮火車后，未與火車行駛軌道保持安全距離，行走在火車主軌道最南側枕木上，后方運行中的火車駕駛員沒有看到處于視線盲區的吳洪伢，將其蹭倒導致身體失衡摔倒，致右腳被罐車車輪壓傷。
案例一：
煉鐵分廠11.3車輛傷害事故
一、事故經過
當事人吳洪伢行走時自我保護意識不強，未與火車行駛軌道保持安全距離，行走在火車主軌道最南側枕木上，后方運行中的火車駕駛員沒有看到處于視線盲區的吳洪伢，將其蹭倒導致身體失衡摔倒，致右腳被罐車車輪壓傷是此事故發生的直接原因。
事故原因分析
2#車領車工朱庭峰及駕駛員劉瑞，對前方路況安全確認不到位，沒有及時發現在軌道邊上行走的領車工吳洪伢，是導致此次事故的主要原因。
火車往煉鋼運輸鐵水的過程中，鐵水罐在前面。直道時在前方存在駕駛觀察盲區是導致此次事故發生的重要原因。
分廠、工段及班組對領航員崗位人員安全教育培訓、監督管理不到位。未能及時發現并糾正日常作業過程中類似人的不安全行為和習慣性違章。
小火車作業崗位安全操作規程中缺少針對小火車領車工行走規范要求、兌鐵區域警示鳴笛、車輛啟動前安全確認等方面作業具體操作要求和管理規定，屬于安全管理方面原因。
（一）直接原因
（二）間接原因
11月16日渣處理工段皮帶工范東白在除鐵器運轉過程中直接用手去觸摸運轉中的除鐵器皮帶，由于除鐵器吸力大且轉速快，在還未拿到鐵塊時，當事人本能的將手抽回，右手撞到身后接收除鐵器廢鋼的收集料斗口花紋鋼板導致手臂受傷。
案例二：
精整分廠11.16機械傷害事故
一、事故經過
『事故案例學習』
范東白在除鐵器運轉過程中直接用手去觸摸運轉中的除鐵器皮帶，由于除鐵器吸力大且轉速快，在還未拿到鐵塊時，當事人本能的將手抽回，右手撞到身后接收除鐵器廢鋼的收集料斗口花紋鋼板導致受傷，是此次事故的直接原因。
事故原因分析
當事人安全意識淡薄，嚴重違反分廠皮帶工安全操作規程第8、12條“嚴禁觸摸運轉中的皮大機”“拾撿皮帶機上的廢鋼需停機作業” 等安全管理規定。
安全教育培訓不到位。分廠、工段未針對轉崗員工進行針對性安全教育和培訓、考試，并經考試合格后上崗，培訓落實不到位。
日常安全監督管理不到位。分廠日常檢查中發現范東白有違章作業，未對其違章行為進行有效的批評教訓、考核并吸取教訓。
崗位互聯互保責任未落實。經事故調查，未見分廠范東白與崗位其他人員簽訂互保聯保協議，互保聯保及安全監護責任未落實。
崗位操作規程不完善。皮帶機安全規程中未涉及針對除鐵器在運行中“禁止觸摸、取物”等有關安全操作方面規定。
（一）直接原因
（二）間接原因
11月21日動力分廠40MW發電化水工朱美玲騎二輪電瓶車在轉彎路口，突然遇到平板拖車，緊急剎車，由于地面剛灑過水，加上自身驚慌失措處理不當致使電瓶車打滑倒地，并滑行撞上平板車車頭前輪，導致受傷。
案例三：
動力分廠11.21道路交通事故
一、事故經過
『事故案例學習』
?朱美玲在駕駛二輪電瓶車時遇到突發情況時處置不當，車輛摔倒滑行是導致事故發生的直接原因。
事故原因分析
平板拖車駕駛員朱澤升，在通過丁字路口時未注意觀望，轉彎時未貼近外側車道行駛，未能提前觀察并發現電瓶車并停車讓行是事故發生的次要原因。
路口轉角有汽車停放，對平板車駕駛員和當事人視線有一定的影響，未提前發現轉彎車輛；剛剛灑水的道路濕滑，不利于電瓶車緊急制動。
動力分廠和二煉鋼分廠日常教育培訓和管理不到位。分廠制定了廠內通行車輛管理制度和安全行駛規定，但管理規定和操作規程不全面，未明確車輛在廠內路口轉彎時應注意瞭望觀察、減速讓行等內容。
（一）直接原因
（二）間接原因
1、事故責任單位要認真總結本次事故教訓，舉一反三，吸取事故教訓。
2、開展針對性安全教育培訓，結合崗位安全風險特點和安全操作規范，完善皮帶機和除鐵器安全操作規程和安全管理制度并嚴格實施。對冒險作業、重復性三違人員堅決給予待崗學習、嚴厲考核等管理措施,確保生產安全。
3、嚴格制定崗位互聯保責任。切實按照“四不傷害”原則落實崗位安全責任，建立“一人違章，多人擔責”和群防群治的管理措施。
4、進一步開展現場安全風險識別和隱患排查治理工作。現場管理人員需經常性開展崗位作業安全巡視和觀察，及時制止三違行為，排查危險有害因素，制定風險防范措施,及時消除事故隱患。
1、事故責任單位舉一反三，認真總結并吸取本次事故教訓。
2、煉鐵分廠立即組織開展崗位作業人員的習慣性違章和冒險作業行為排查治理，對檢查中發現的三違和冒險作業行為要立即采取制止、糾正措施，并針對性對當事人進行教育、培訓及經濟考核等管理措施。
3、完善小火車駕駛員、領車工等崗位有關安全操作規程修訂，明確作業人員上下車、掛鉤、扳道岔、車輛啟停、警示鳴笛、限速限載等有關安全管理規定，組織崗位全員培訓，未經考核合格不得上崗作業，逐步規范作業人員行為，提高作業人員安全意識。
4、針對火車運行的盲區，煉鐵分廠立即與公司主管部門進行溝通論證，制定火車運行過程中全過程視頻監控等切實有效的整改措施，防范類似事故再次發生。
1、事故責任單位要認真總結本次事故教訓，舉一反三，吸取事故教訓。組織全員學習《車輛管理制度（修訂版）》、車輛安全駕駛等教育培訓。
2、動力分廠、二煉鋼分廠修訂完善本單位電動車和平板拖車安全管理制度，進一步明確廠內通行車輛的路線、車速、十字路口、轉彎等有關安全管理規定。
3、保衛處需加強廠內行駛車輛和交通安全管理。嚴禁在路口兩側、道路中間隨意停車占道；加強內部道路超速管控，主要道路增設測速裝置，十字路口增設交通信號燈和交通警示標志；盡快完善廠內監控設施并定期維護確保完好。
4、其他各單位舉一反三組織員工對該起交通事故進行學習教育。排查、管控本單位生產必須的許可車輛并建立臺賬，明確管理要求并定期組織培訓教育，避免再次發生類似事故。
事故教訓
習慣性違章是安全生產事故的罪魁禍首,嚴重咸脅著生命和財產的安全。通過剖析事故的原因,可以看到,大部分事故在很大程度上是由習慣性違章引起的。而習慣性的違章是職工在長期工作中逐漸養成的,是一種不容易改變的違章行為,并且具有隱蔽性、隨意性。如果對習慣性違章不重視,不制止,就會發生人身傷害事故和重大設備事故,其后果不堪設想。因此，預防事故的發生，必須以提高從業人員的安全素質、規范從業人員行為、控制作業環境、加強監督管理、增強應急處置能力等方面為重點。
事故整改和防范措施
安全說千遍，不如做對一遍
每一起事故都發生在不經意的一瞬間，每一起事故都觸目驚心。他們本來可以好好地健康的活著，只是因為習慣性的觸犯了違章行為，少戴了一頂安全帽，少系了一根安全帶，少裝了一張安全網，或者超了一點速，或者走了一會兒神，或者多看了一眼手機……意外就悄然發生了。
這一切都是習慣性違章惹的禍。可是，為什么習慣性違章會屢禁不止，當事人的心里到底是怎樣想的呢？
違章的人，一般都抱著這樣的心理
在實際操作中始終抱著僥幸心理，錯誤地認為“違章不一定出事，出事不一定傷人，傷人不一定傷己，傷己不一定死人。”
在生活、工作中馬馬虎虎，大大咧咧，盲目相信自己的以往經驗，認為技術過得硬，保準出不了問題。錯誤地認為安全規則是一種束縛，安全章程是領導用來卡人的。
對安全問題談起來重要，干起來次要，比起來不要，不把安全規定放眼里。只為了貪圖一時的方便和簡單，在生活、工作中能少動就少動，能省力便省力，能將就就將就。
學習啟示一：
01 僥 / 幸 / 心 / 理
02 經 / 驗 / 心 / 理
03 省 / 事 / 心 / 理
看到他人不安全的行為并未發生事故，就盲目跟從仿效。如果不跟從仿效，有的同班組同事還嘲笑，還有可能被別人說技術不行或膽小鬼。
違章不一定會出事，但出事大多是因為違章！據有關資料統計，在所有安全事故中高達90%以上都與違章有關。因違章而導致死傷的事故已經數不勝數。可是為什么一而再、再而三的血淋淋的事故仍然不能使我們受到警示、得到教訓呢？除了僥幸心理、經驗心理、省事心理、從眾心理和恐慌心理作怪之外，關鍵就在于大家有沒有養成良好的安全行為習慣。
有些人本來技術不熟練，平時又不開展應急演練，一旦發生異常情況就驚慌失措，無法進行有效的應急處理，甚至在發生意外時胡亂操作錯上加錯，而導致釀成大禍。
安全的行為習慣，既是個人平安，家庭幸福的支點，是企業發展壯大的支點，也是國家興旺昌盛的支點。
04 從 / 眾 / 心 / 理
05 恐 / 慌 / 心 / 理
安全說千遍，不如做對一遍
如何培養員工的安全行為習慣
在生活與日常生產工作中，我們強調安全意識和安全責任重于泰山，希望我們的員工“開開心心上班，平平安安回家”。
然而意外和安全隱患卻常常隱藏在我們身邊，而很多時候造成這種意外發生的原因，往往就是因為我們自己僥幸的心理和“自殺式”的違章操作。那么，面對預防安全事故發生，我們又該如何培養員工的安全行為習慣呢？
企業要健全安全生產長效機制，規范生產安全管理，認真做好安全體系的建立和安全責任、安全措施在生產現場的落實，使檢查整改規范化、技術培訓制度化、安全管理標準化，扎實做好安全日常管理工作；要形成長期、長效的安全管理文化，強化全員生產責任意識，將安全規程、安全要求化為員工的自覺習慣和行為。
要利用班前會、安全警示牌、宣傳標語、安全培訓等多種形式，廣泛開展安全教育，大力激發安全生產“正能量”，時時提醒職工勿忘安全生產，促使安全宣傳教育入腦入心；要大力抓安全親情教育，組織開展發送安全祝福短信，邀請家屬參加安全座談會，促使安全宣傳教育入家庭，讓員工親屬常吹安全風，督促員工養成良好的安全行為習慣。
海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。在日常安全生產工作中，員工一些細小的錯誤行為很容易被忽略，有的職工甚至視而不見，個別管理干部也是睜一只眼閉一只眼，長此以往必然會助長員工的不安全行為習慣。
因此，對一些“未遂先兆”，一些小的隱患、小的意外要做到抓早抓小、分析總結，及時采取有力措施加以防范，以防小的隱患從量的積累轉化成大的事故。務必要強化“安全無小事”理念，務必要以小見大，務必要防微杜漸，釘牢安全的“鐵釘”。
學習啟示二：
01 健 / 全 / 機 / 制 ，規 / 范 / 管 / 理
02 警 / 鐘 / 長 / 鳴 ，安 / 全 / 常 / 講
03?海?/?恩?/?法?/?則?，抓?/?早?/?抓?/?小
墨菲定律即“凡是可能出錯的事必定會出錯”，引申到企業安全管理上就是“凡是可能發生安全事故的隱患就必定會發生安全事故”。很多不安全行為習慣，都是僥幸心理造成。今天沒出事，不等于明天不會出事；之前一直沒出事，不等于某一天不會出事，大意、僥幸將最終導致安全事故的發生。
部分企業員工安全意識不強，甚至存在違章作業、盲目蠻干等生產習慣。而一個人工作習慣的形成或者改變，與他自身的情況以及所處企業的內部環境密切相關。這就需要企業安全管理人員開動腦筋，創新方法，可以把員工的生產安全行為納入考核指標，將安全行為習慣與考核獎勵掛鉤，要推動一些員工從“要我安全”向“我要安全”轉變，促使員工自覺養成安全的行為習慣。
熱爐法則意思是說，各項規章制度應該成為一座燒紅了的“熱爐”，它具有3個特點：一是事先警告，此爐是燒紅了的，一看便知道它能燙傷人；二是不管貴賤親疏，誰碰它它就燙誰；三是說燙真燙，不是擺架子嚇唬人的。要確保安全生產，企業僅僅有了安全管理制度還不行，還要遵循“熱爐法則”不折不扣地落實安全管理制度、推動安全操作規程得到執行。
安全生產，關乎生命。如果安全管理人員“有情”，對違規操作的人員網開一面，看似“皆大歡喜”，實則“后患無窮”。一次得過且過，事故就可能會悄悄帶走員工的健康和生命，那時體會到的才是真正的“無情”。安全管理人員對待工作要不打折扣，落實制度要鐵面無私，要堅持原則、敢于碰硬，要敢于揭露、正視、消除安全隱患問題。寧可事前招來“罵聲”，不要事后聽到“哭聲”；寧可事前當“黑包公”，不要事后做“紅孩兒”。
否則安全管理制度就變成了“橡皮筋”和“稻草人”，失去了約束力和震懾力，生產安全就無法保障。對于安全執法部門來說也是一樣，要做到有法必依、執法必嚴，發現安全隱患問題必須及時督促企業整改，該處罰的處罰、該查封的查封，這樣做安全管理制度、安全操作規程才能對企業員工產生有效的約束力。
這就需要企業安全管理部門將管理前移、處罰前置，把安全隱患當做安全事故一樣嚴肅對待，加強事前督辦，減少那些走形式的檢查。要培養員工“鄰里失火、自查爐灶”的憂患意識和工作責任心，及早發現、及早消除安全隱患問題，減少生產安全事故的發生。
04 墨 / 菲 / 定 / 律 ， 杜 / 絕 / 僥 /幸
05 創 / 新 / 方 / 式 ，養 / 成 / 習 / 慣
06 熱 / 爐 / 法 / 則 ，執 / “法” / 必 / 嚴
07 堅 / 持 / 原 / 則 ，無 / 情 / 勝 / 有 / 情
習慣是一個人思想與行為的領導者，一個人一生的工作，精巧還是粗劣，都由他每個習慣所養成。因此，一個企業安全工作的好壞，往往取決于員工能否將一系列的安全規章、制度、準則、技能等融入個人的行為習慣，高效進行自我管理。
心理學巨匠威廉·詹姆士說：“播下一個行動，收獲一種習慣；播下一種習慣，收獲一種性格；播下一種性格，收獲一種命運。”可見，好習慣對一個人人生的影響。同樣，一個工作中養成好習慣的人也會做出一番成績，安全也就離我們更近。
不安全行為積累到一定程度，就是險肇事故；險肇事故積累到一定程度，就會出現一定比例的輕傷；輕傷積累到一定程度就發展成重傷；重傷達到一定比例，就會發生傷亡事故。無論傷亡、重傷，還是輕傷、險肇事故，均處于已發生狀態，只能進行事后處理。所以，消除人的不安全行為進行有效的安全管理，是避免事故發生的關鍵。??
讓安全成為一種習慣，不是一件輕而易舉的事，而是一個任重道遠的過程，安全意識的樹立，安全觀念的形成，安全習慣的養成，都非一日之功，既需要員工個人自覺地“修”和“養”，也需要企業通過多種途徑不斷地督促。
只有大家都養成安全第一位的行為習慣，才能遠離事故、遠離傷害，才能讓員工家庭幸福美滿，人民群眾安居樂業。
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"
讓安全無處不在
安全第一
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”
敬畏責任 敬畏生命
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