主? 辦 | 中國太平洋壽險貴州分公司政保業務部
[ 2022年12月刊? 總第8期 ]
政保導報
12 / 30
2022
目? 錄
太保貴分? |? 服務民生
目? ? 錄
2022/12? ? 總第8期
1. 走進政保
2. 醫保監管
3. 服務民生
4. 案例萃取
5. 辦公技巧
走進政保
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走進政保
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?為提升團政業務中心團隊營銷技能、業務提速、總結貴州分公司團政業務中心2022年業務經營情況，更好地部署2023年首季紅重點工作。經分公司總經理室研究，決定召開貴州分公司團政業務中心2022年榮譽表彰會暨2023年首季紅培訓啟動會。
鄭浩經理作貴惠保年度總結及2023年度工作規劃報告
冉龍飛總作黔西南項目報告
令人高興的是，本次我司黔西南大病項目服務評價獲得了州醫保局的滿分評價
為進一步提升政保業務經辦服務水平，培養”開口能說、提筆能寫、問策能對、遇事能辦”的團隊技能，我司黔西南中支政保業務部于2022年12月16日至17日開展了第四季度業務培訓會暨年終總結會。
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走進政保
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強化隊伍力量? ? 提高服務質量
會上，黔西南中支副總經理葉凱作開訓講話，強調政保業務經辦工作事關群眾切身利益，我司經辦人員要提高思想認識，加強業務學習，為廣大參保群眾提供更加高效便捷的服務，以實際行動贏得口碑。
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走進政保
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?通過此次培訓，強化了大病經辦人員的業務技能，有效提升了政保業務工作人員的協作能力和業務水平，為我司2023年黔西南州新一輪大病經辦工作打下了堅實的基礎。
之后，各縣區組長對2022年業務開展情況作了匯報，并就日常經辦服務中遇到的問題進行了深入研討交流，形成相互學習、相互借鑒的良好氛圍。
其后，由選派的業務骨干為參訓人員詳細講解了辦公軟件應用技巧、理賠數據分析、理賠外傷調查要點、貴惠保理賠流程、商務禮儀培訓等課程。
醫保監管
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醫保監管
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? ? ? 在及時有序對參保人進行理賠的同時也要對醫保基金負責，做到不錯賠，不漏賠。醫保基金不容有失，我們要做好
基金的守護者。
參保人蒲X，因“左側額顳部硬膜下出血”2022年6月16日就診于“湖南省人民醫院”，同年7月11日出院后到播州醫保局交資料，工作人員發現該患者可能涉及工傷，遂向醫保局領導匯報，局領導聯系我司外調人員對該案件進行核實，我司工作人員經過調查發現該患者是在工地做工期間受傷，屬于工傷范疇，不屬于醫保報銷范圍。我司工作人員向醫保局領導匯報了調查結果，根據相關文件規定，我司對蒲X住院期間所產生的費用不予理賠，同時將調查結果告知患者。
服務民生
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服務民生
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本次大病賠付21.5萬元為患者解決了很大的經濟負擔，避免了一個家庭因病致貧、返貧。及時賠付，醫保部門對我司的服務能力滿意，服務好群眾，得到群眾的一致好評。
務川縣都濡鎮楊村大道李**因感染性心內膜炎，2020-11-17至2022-1-14日就診于“重慶西南醫院”，醫療總費用66.6萬元，基本醫療24.7萬元，大額醫療21.5萬元。
2022年6月調查員接到此案，對醫療機構和患者個人進行大額調查，了解到患者李**因診斷：感染性心內膜炎、脾梗死住院，情況屬實。通過電話對患者的大額費用情況進行了核查，患者述2021年10月病情發作，于2021年11月在重慶西南醫院住院，診斷：尿毒癥、感染性心內膜炎；因病情嚴重，住院產生化驗費，治療費、藥品費等，導致總費用過高，目前在家休養。
案例萃取（一）
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案例萃取
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?通過我司工作人員認真的核實病歷以及與患者的耐心溝通，保障了參保患者的權益，同時也體現了我司大病工作人員認真負責的工作態度。
?參保人田X，于今年6到8月因“腦膜腦炎恢復期”分別在金華市人民醫院和金華市中心住院治療。9月份大病工作人員查看病歷后發現患者是按未轉診備案30％比例報銷，電話聯系到患者詢問是否備案，患者說當時已備案登記，有通話記錄，遂及時將此案件報送醫保局，系統查詢剛轉診備案登記，詢問備案登記人員，述由于系統原因導致備案登記失敗，但患者已經備案登記過了。
遂將此情況請示務川醫保中心主任，查詢到患者基本醫療報銷費用正在打款階段，及時聯系財務撤單后重新結算按轉診備案60％比例報銷。
調查人員5日14時到縣中醫院查閱潘*叁入院記錄，記錄描述潘*叁于2022年11月18日駕駛機動三輪車外出販賣豬肉，途中車輛失控碰撞山坡致使潘*叁頭部嚴重受傷，傷后由路人發現撥打120急救電話將其送至荔波縣中醫醫院治療。調查人員于14時許對潘*叁家屬進行調查并獲得相關照片及佐證材料，15時許趕到荔波縣120指揮中心調取潘*叁出車記錄并對撥打120急救電話群眾進行電話核實，最后得出
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案例萃取（二）
該案件“快速”、“準確”的調查流程，解決了群眾看病的后顧之憂，獲得了被保險人家屬的一致好評。
?2022年12月5日荔波縣外傷調查崗收到被保險人潘*叁家屬提交的外傷承諾書一份，經初審發現該案疑存在第三方責任需核實。
調查結論明確被保險人潘*叁受傷情況屬實。
辦公技巧
如上圖，我們需根據被保人的性別來統計求和醫保賠付金額
按條件求和——“SUMIF”
1.我們在表一的旁邊自建如左圖所示新表表二。在對應單元格內輸入“=SUMIF()”
2.緊接第一步，在表二公式括號內選中或輸入條件和范圍。
藍色部分為條件區域，紅色部分為條件，綠色部分為求和區域。
這里條件區域選擇表一的性別一列（C2:C11），條件
選擇表二中的“男”(H2)，求和區域選擇表一內“醫保賠付金額”（F2:F11）
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辦公技巧
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輸入完公式后，敲下回車鍵，計算結果如上圖所示。（以性別為“女”的條件來求和，方法也相同）
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拓展——“sumifs”多條件求和
辦公技巧
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如果我們要根據性別和屬地作為條件來對醫保賠付金額求和，此時可以用“sumifs”。如上圖藍框中公式，1.求和范圍（金額列），2.第一個條件域（性別列），3.第一個條件（G2“男”），4.第二個條件域（屬地列），5.第二個條件（H1“魏”，H2“吳”）。
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